ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

G DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN : ASMA DI RUANG
AMARILIS RSDH CIANJUR

DI SUSUN OLEH
YEDIF TRISNAWAN
18200100062

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. G DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN : ASMA DI RUANG
AMARILIS RSDH CIANJUR

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. G
2. Tempat tgl lahir/ usia : Cianjur,23 April 2017/4Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Pawasari 05/ 01 Desa Gunungsari Kec.
Ciranjang Kab. Cianjur
7. Tanggal masuk RS : 09 Maret 2021
8. Tanggal pengkajian : 09 Maret 2021
9. Diagnosa Medik : Asma

B. Identitas Penanggungjawab
1. Ayah
a. Nama : Tn. R
b. Usia : 30 tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Pawasari 05/ 01 Desa Gunungsari Kec.
Ciranjang Kab. Cianjur
2. Ibu
a. Nama : Ny. B
b. Usia : 29 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
 f. Alamat : Pawasari 05/ 01 Desa Gunungsari Kec.
Ciranjang Kab. Cianjur

C. Identitas Saudara Kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1 An. K 2 tahun Adik kandung sehat

II. PENGKAJIAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan anak nya sesak
2. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas di sertai batuk sejak 1 hari
sebelum ke puskesmas, pasien tidak batuk, dan pasien ada alergi
dingin kemudian oleh ibunya diperiksakan di Puskesmas, menurut
hasil dari pemeriksaan, pasien didiagnosa asma sehingga pasien harus
menjalani pengobatan dan dokter menganjurkan agar pasien dibawa
ke Rumah Sakit. Pada tanggal 09 Maret 2021 pukul 09.30 WIB oleh
keluarga pasien dibawa ke UGD RSDH. Ibu pasien mengatakan
pasien sesak nafas sejak 2 hari SMRS, pasien tidak batuk, terdapat
tarikan dinding dada ke dalam, dan terdengar bunyi wheezing dan
ronchi. pasien tampak pucat dan gelisah. Ibu pasienn mengatakan
pasien ada alergi terhadap udara dingin. Di UGD TTV ; TD : 100/70
mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 37,5˚C, dan RR : 32 x/menit.
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
Ibu pasien mengatakan selama kehamilan pasien merupakan kehamilan
ke 2 dan ibu pasien merasakan mual muntah/ morning sekness
dirasakan pada 3 bulan pertama. kehamilan selanjutnya ibu pasien
tidak mengalami mual muntah lagi. Ibu pasien mengatakan selalu
 kontrol kehamilannya ke bidan terdekat atau ke puskesmas .
2. Natal Care
Ibu pasien mengatakan pada saat melahirkan pasien, usia kehamilan
sudah 9 bulan dan ibu pasien melahirkan di klinik bidan dengan proses
spontan. pasien lahir dengan BB lahir 3000 gram dan PB lahir 50 cm.
3. Post Natal
Ibu pasien mengatakan setelah anaknya lahir, pasien langsung
dilakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) oleh Bidannya dan pasien
menangis kuat.Ibu pasien hanya menginap 1 hari di klinik bidan dan
besoknya sudah boleh pulang.

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Pernah di rawat
Orang tua pasien mengatakan pasien sebelum nya belum pernah di
rawat dan belum pernah masuk ke rumah sakit.
b. Pernah di Operasi
Orang tua pasien mengatakan pasien sebelum nya belum pernah di
Operasi
c. Masih dalam Pengobatan
Tidak
d. Kecelakaan
Tidak Ada
e. Riwayat Alergi
Orang tua pasien mengatakan pasien punya alergi cuaca dingin
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama dengan yang diderita pasien
3. Genogram
 a)

b)

c)

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: Pasien
: hubungan
: serumah

4. Riwayat imunisasi (imunisasi lengkap)

No Jenis Waktu Frekuensi Reaksi frekuensi
Imunisasi Pemberian setelah
pemberian
1 BCG 0 bulan 1x Tidak ada Tidak ada
2 DPT 2, 3, 4 3x Demam Setelah
(I,II,III) bulan imunisasi usia
2 bulan
3 Polio 2, 3, 4 3x Tidak ada Tidak ada
(I,II,III) bulan
4 Campak 9 bulan 1x Demam Setelah
imunisasi
5 Hepatitis 0, 2, 3, 4 4x Tidak ada Tidak ada
bulan

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Usia anak saat
 Berguling : 3 bulan
 Duduk : 7 bulan
 Merangkak : 9 bulan
  Berdiri : 11 bulan
 Berjalan : 1 tahun
 Senyum kepada orang pertama kali : 3 bulan
 Bicara pertama kali : 8 bulan dengan menyebutkan kata
“mama/papa”
 Berpakaian tanpa bantuan :-
2. Riwayat Nutrisi
 Pemberian ASI : pemberian ASI penuh selama 3 bulan
 Pemberian susu formula
- Alasan pemberian : sudah di tinggal kerja pada usia 4
bulan
- Jumlah pemberian : 2 x/hari
- Cara pemberian : menggunakan botol/dot
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 3 bulan ASI 3 bulan
4 – 2 tahun ASI dan MPASI 21 bulan
2 – 3 tahun Gizi seimbang Sampai saat ini

3. Riwayat Psikososial
 Anak tinggal bersama : orang tua
 Hubungan antar anggota kelompok : harmonis
 Lingkungan rumah : Bersih
 Pengasuh anak : orang tua dan nene
4. Riwayat Spiritual
a. Support sistem dalam keluarga : Baik
b. Kegiatan keagamaan : Di rumah di ajarkan mengaji

5. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena :
 Anaknya sesak napas disertai batuk sudah 2 hari
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Ya, dokter memberitahu kondisi pasien(anak) saat ini dan
menyarankan anak untuk di rawat di Rumah Sakit
 Perasaan orang tua saat ini :
Cemas karena anaknya sakit,dan di rawat di Rumah Sakit
 Orang tua setelah berkunjung ke RS :
Ya
 Yang akan tinggal dengan anak :
Orang Tua
c. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : anak
memahami kalau sakit dan harus di rawat di rumah sakit.

E. Pemeriksaan Fisik (Persistem)

1. Sistem pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 32x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua paru
Perkusi : terdapat bunyi whezing pada paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak teraba pembesaran jantung, denyut jantung meningkat,
HR :82 x/menit
P : terdengar suara redup

3. Sistem Persyarafan
Nervus olfaktori : penciuman normal
Nervus opticus : pengihatan normal
Nervus okulomotorius : gerakan bola mata baik
Nervus trochearis : gerakan mata kedalam dan kebawah normal
Nervus trigeminus : gerakan mengunyah baik, wajah normal
Nervus abdusens :deviasi mata ke lateral baik
 Nervus fasialis : ekspresi wajah normal
Nervus vestibulokoklearis : pendengaran dan keseimbangan baik
Nervus glossofaringeus : tidak ada penurunan sensasi rasa
Nervus vagus : reflex menelan baik
Nervus asseorius : gerakan bahu normal
4. Sistem Perkemihan
Tidak ada keluhan, BAK tidak terukur berapa kali sehari karena klien
memakai diapers
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada bekas luka operasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar timpani
Auskultasi : bising usus normal (25 - 30 kali/menit)
6. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada keluhan pada sistem muskulosletal
7. Sistem Endokrin
Inspeksi : tidak tampak pembesaran pada kelenjar tiroid,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah leher, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid
8. Sistem sensori persepsi/Pengideraan
Tidak ada keluhan pada sistem sensori persepsi dan pendengaran
9. Sistem integument
Turgor kulit elastis, tidak ada luka
10. Sistem imun dan hematologi
Suhu 37,5ºC, akral hangat
11. Sistem reproduksi
Anatomi kelamin laki-laki, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
alat kelamin

F. Pola fungsional Kesehatan

1. Oksigenasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kurang baik Napas normal Napas spontan
 menggunakan kanul
oksigen 3 lpm

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kurang baik Makan normal habis Makan habis ½ porsi
1 porsi bubur sumsum/nasi
tim

3. Cairan dan elektrolit

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kurang baik Minum 4-5 gelas Minum kurang
hanya 2-3 gelas air
putih

4. Eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Baik BAB dan BAK BAB dan BAK
normal normal

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kurang baik Tidur siang dan tidur Susah tidur setiap
malam normal tengah malam sering
bangun karena
sesak

6. Personal hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Baik Mandi 2 x dan sikat Mandi 2 x (pakai
gigi 2 x sehari waslap) dan sikat
gigi 2 x sehari

7. Aktivitas/Mobilitas Fisik
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kurang baik Aktif bermain Bedrest di tempat
tidur

G. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil pemeriksaan laboratorim
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
09032021 Hematologi
Darah Lengkap
Haemoglobin 14.6 13.0 – 17.0
Leukosit 12.300 4000 – 10000
Eritrosit 5.40 4.50 – 6.20
Hematokrit 42.1 40 – 54
Trombosit 170.000 150000 – 400000
Index Eritrosit
MCV 92,2 81.0 – 96.0
MCH 32,4 27.0 – 36.0
MCHC 35.4 31.0 – 37.0
RDW-CV 12.5 11.5 – 14.5
PDW 13 9 – 13
MPV 9,2 7.2 – 11.1
Differential
Neu% 70.6 39.3 – 73.7
Lym% 16.4 20 – 40
Mon% 7 2–8
Eos% 3 0–4
Bas% 2 0–1
Absolut
Neut# 1.65 1.8 – 6.98
Mon# 1.33 0.29 – 0.95
Lym# 2.40 1.26 – 3.35
Eos# 0.5 0-02 – 0.5
Bas# 0.25 1.1 – 0.07

SARS Cov-2-Antigen Non reaktif Non reaktif

SARS Cov-2-Antigen Non reaktif Non reaktif

2. Pemeriksaan diagnostik
Hasil rontgen thorax : bronkhopneumoni kanan
 3. Program Therapi
Infus KaEn 3B 8tpm
Sanmol 3 x 100 mg IV
Inhalasi ventolin 4x2,5mg

III. Analisa Data

Nama klien : An. G

Ruang : Amarilis

Tanggal DATA ETIOLOGI MASALAH

09-03- Data subjektif: Organisme Ketidakefektifan
2021 Keluarga pasien Bersihan Jalan
mengatakan pasien Stapilokokus Nafas
batuk berdahak di
sertai sakit Trombus
tenggotrokan
Data objektif: Toksin, coagulase
a.Keadaan umum : Permukaan lapisan
pleura tertutup
lemah tebal eksudat
b. pasien trombus vena
tampak sesak pulmonalis
c.Wajah pasien
Produksi sputum
tampak pucat meningkat
d. Pasien
Ketidakefektifan
terpasang O2
bersihan jalan
nasal kanul 3 lpm nafas
e.Kesadaran :
composmentis
GCS : 15
TTV
TD 100/70 mmHg
Nadi 82 x/menit
Suhu 37, 5ºC
 Respirasi
32x/menit
f.Pasien tampak
batuk

09-03- Data subjektif: Organisme Intoleransi

2021 Keluarga pasien aktivitas
mengatakan badan Virus
pasien terasa lemas
dan lelah. Kuman patogen
Data objektif: mencapi bronkioli
a. Keadaan terminalis merusak
sel epitel bersiia,
umum : lemah, sel goblet
gelisah
b. Pasien tampak Cairan edema +
leukosit ke alveloli
sesak
c. Wajah pasien Konsolidasi paru
tampak pucat
Kapasitas vital,
d. Pengunaan otot
compliance
bantu nafas menurun
e. Kesadaran :
composmentis Intoleransi
aktivitas
GCS : 15
TTV
TD 100/70
mmHg
Nadi 82 x/menit
Suhu 37, 5ºC
Respirasi
32x/menit

09-03- Data subjektif: Organisme Ketidakefektifan

2021 Keluarga pasien pola nafas
mengatakan pasien Stapilokokus
sesak napas.
Data objektif: Trombus
a. Keadaan
Toksin, coagulase
umum : lemah Permukaan lapisan
b. Pasien tampak pleura tertutup
 sesak tebal eksudat
trombus vena
c. Wajah pasien pulmonalis
tampak pucat
d. pasien terpasang Nekrosis hemoragik
Abses
O2 3lpm (nasal
pneumatocele
kanul) (kerusakan jaringan
e. Adanya parut)
pernafasan
Ketidakefektifan
cuping hidung pola nafas
f. Pengunaan otot
bantu nafas
Kesadaran :
composmentis
GCS : 15
TTV
TD 100/70
mmHg
Nadi 82 x/menit
Suhu 37, 5ºC
Respirasi
32x/menit

IV. Diagnosa Keperawatan

Hari, tanggal : Selasa, 09 Maret 2021

1. Ketidak Efektipan Bersihan Jalan Nafas b.d obstruksi jalan nafas

2. Intoleransi Aktivitas b.d Tirah Baring atau imobilisasi
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan energi/kelelahan
V. Intervensi Keperawatan

Nama klien : An. G

Ruang : Amarilis

Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
09-03- Ketidak Efektipan NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
2021 Bersihan Jalan Nafas b.d Respiratory status : Ventilation suctioning.
obstruksi jalan nafas Respiratory status : Airway Berikan O2 3 lpm, metode nasal kanul
Patency Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
Aspiration Control dalam
Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk memaksimalkan
keperawatan selama 3×24 jam pasien ventilasi
menunjukkan keefektifan jalan nafas Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dibuktikan dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
indikator Skor target Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
kaji tambahan
Frekuensi 2 5 Berikan bronkodilator :ronchi
pernafasan Monitor status hemodinamik
Batuk 3 4 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Kemampuan 3 5 Lembab
mengeluarkan Berikan antibiotik
secret Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Pneumonia 3 5 keseimbangan.
dengan Monitor respirasi dan status O2
aktivitas ringan Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan
 sekret
Ket : Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
1. Sangat baik penggunaan peralatan : O2, Suction,
2. Berat Inhalasi.
3. Cukup
4. Ringan
Tidak ada keluhan
09-03- Intoleransi NOC : NIC :
2021 Aktivitas b.d Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan pasien dalam
Tirah Baring atau Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
imobilisasi Konservasi energi Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kelelahan
Selama 3×24 jam Pasien bertoleransi Monitor nutrisi dan sumber energi yang
terhadap adekuat
aktivitas dengan Kriteria Hasil : Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Indikator Skor target Monitor respon kardivaskuler terhadap
kaji aktivitas
Mampu 3 4 (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
melakkan pucat, perubahan hemodinamik)
aktivitas sehari- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
hari pasien
Keseimbangan 3 5 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
istirahat dan Medik dalam merencanakan progran terapi
aktivitas yang tepat.Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Monitor TTV 3 5 aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
Ket : sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
1. Sangat baik diinginkan
2. Berat Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 3. Cukup disukai
4. Ringan Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan
5. Tidak ada keluhan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

09-03- Ketidakefektifan pola NOC: NIC:

2021 nafas b.d penurunan Respiratory status : Ventilation kaji adanya faktor terjadinya kecemasan
energi/kelelahan Respiratory status : Airway patency Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Vital sign Status ventilasi
Setelah dilakukan tindakan Pasang mayo bila perlu
keperawatan selama 3×24 jam pasien Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan pola nafas, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dibuktikan dengan kriteria hasil: Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
indikator Skor target Berikan bronkodilator :
kaji -nasal kanul dengan O2 3lpm
Batuk efektif 2 5 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Kemampuan 3 5 Lembab
jalan nafas Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
yang paten keseimbangan.
Ansietas 3 5 Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Ket : Pertahankan jalan nafas yang paten
1. Sangat baik Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
2. Berat Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
 3. Cukup Monitor vital sign
4. Ringan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
5. Tidak ada keluhan tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Monitor pola nafas

VI. Implementasi Keperawatan

Nama klien : An. G

Ruang : Amarilis

Tanggal No Dx Implementasi Respon TTD

09-03-2021 1. Memberikan O2 3lpm metode 1. Pasien tampak
1 nasal kanul lebih tenang setelah
2. Menganjurkan pasien untuk pemasangan oksigen
istirahat dan mengajarkan teknik napas dalam 2. Pasien merasa
(keluarga dan pasien lebih rileks dan dapat
3. Memposisikan pasien untuk mengatur nafasnya dengan
memaksimalkan ventilasi nyaman
4. Mengeluarkan sekret dengan 3. Pasien merasa
batuk efektif atau suction/nebulizer lebih baik ketika sudah
5. Memberikan terapi obat diposisikan semifowler
sesuai terapi 4. Pasien tampak
6. Auskultasi suara nafas, catat lebih lega karena sudah
adanya suara tambahan dikeluarkannya secret
7. Mengatur intake untuk cairan 5. Pasien tampak
mengoptimalkan keseimbangan tenang dan rileks
8. Memonitor respirasi dan 6. Terdengar suara
 status O2 ronchi +/+
7. Pasien minum
3×/hari
8. Rr : 29x/menit
09-03-2021 SPO2 : 97%

1. Memonitor nutrisi dan sumber energi 1.

yang adekuat 2.
2. Memonitor pasien akan adanya pulang saat sesaknya
2 kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan kambuh tetapi orang tua
3. Membantu pasien untuk pasien selalu
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan membujuknya.
4. Membantu untuk memilih aktivitas 3.
konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, dalam (pasien/keluarga
psikologi dan sosial pasien), imobilitas fisik
5. Memonitor pola tidur dan lamanya yang bisa dilakukan diatas
tidur/istirahat pasien tempat tidur
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas 4.
yang disukai saat setelah melakukan
fisioterapi dada yang
dibantu oleh perawat
5.
hampir 6 jam selama di
rawat dirumah sakit
6.
09-03-2021 bermain game.
 1. TD
120/85 mmHg
Nadi 95 x/menit
Suhu 36, 9ºC
1. M Respirasi 29x/menit
emonitor vital sign SPO2 97%
2. 2. pasien
Mengkaji adanya faktor terjadinya kecemasan merasa lebih tenang saat
3 3. M diberikan cerita oleh
emposisikan pasien untuk memaksimalkan orang tua nya
ventilasi 3. Pasien
4. M merasa lebih rilek dan
elakukan fisioterapi dada jika perlu nyaman
5. M 4. pasien
engeluarkan sekret dengan batuk atau bisa melakukan
suction/Nebulizer fisioterapi dada mandiri
6. M dengan dibantu oleh
emberikan obat sesuai terapi keluarga
7. A 5. pasien
uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan merasa lebih lega dalam
8. M bernafas dan tidak
engajarkan bagaimana batuk efektif pengap lagi
9. M 6. pasien
 emonitor pola nafas tampak tenang
10-03-2021 7. Terdeng
ar suara ronchi +/+
pasien senang dengan
pengajaran batuk efektif
oleh perawat dapat
mengeluarkan sekret
secara mandiri.
8. pasien
merasa lebih nyaman dan
lebih baik dari
sebelumnya.

1. pasien tampak lebih tenang

setelah pemasangan
oksigen
2. pasien merasa lebih rileks
dan dapat mengatur
nafasnya dengan nyaman
10-03-2021 dan dapat melakukannya
dengan mandiri
3. pasien merasa lebih baik
ketika sudah diposisikan
1 1. Memberikan O2 3lpm metode nasal kanul semifowler
2. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan 4. pasien tampak lebih lega
mengevaluasi pasien teknik tarik nafas dalam karena sudah
 3. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan dikeluarkannya secret
ventilasi 5. pasien tampak tenang dan
4. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau rileks
suction/nebulizer 6. Terdengar suara ronchi +/+
5. Memberikan obat sesuai terapi 7. pasien minum 3×/hari
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara 8. Rr : 26 x/menit SPO2 :
tambahan 98%
7. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
8. Memonitor respirasi dan status O2
1. pasien makan 3x/hari
2. pasien mulai beradaptasi
3. pasien melakukan teknik
nafas dalam secara
10-03-2021 mandiri/di bantu oleh
keluarga , imobilitas fisik
yang bisa dilakukan diatas
tempat tidur
4. pasien merasa lebih rileks
saat setelah melakukan
fisioterapi dada dan mampu
1. Memonitor nutrisi dan sumber energi dilakukan secara mandiri
yang adekuat 5. pasien dalam sehari tidur
2. Memoonitor pasien akan adanya hampir 6 jam selama
2 kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan dirawat dirumah sakit
3. Mengevaluasi pasien untuk 6. pasien merasa senang
mengidentifikasi aktivitas yang mampu ketika bermain game.
dilakukan
 4. Mengevaluasi pasien untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
5. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas 1. TD 120/80 mmHg
yang disukai Nadi 81 x/menit
Suhu 36, 2ºC
Respirasi 26x/menit
SPO2 98%
2. pasien merasa lebih
tenang saat diberikan
penkes oleh perawat
3. Pasien merasa lebih rileks
11-03-2021 dan nyaman
4. pasien bisa melakukan
fisioterapi dada mandiri
tanpa dibantu oleh
1. Memonitor vital sign keluarga
2. Mengkaji adanya faktor terjadinya kecemasan 5. pasien merasa lebih lega
3. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan dalam bernafas dan tidak
ventilasi pengap lagi
4. Melakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Terdengar suara ronchi +/
5. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau +
3 suction/nebulizer 7. pasien senang dengan
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara pengajaran batuk efektif
tambahan oleh perawat dapat
7. mengevaluasi pasien mengenai bagaimana batuk mengeluarkan sekret
 efektif secara mandiri.
8. Monitor pola nafas 8. pasien merasa lebih
nyaman dan lebih baik
dari sebelumnya.

1. pasien tampak lebih

11-03-2021 tenang setelah
pemasangan oksigen
2. pasien merasa lebih rileks
dan dapat mengatur
nafasnya dengan nyaman
dan dapat melakukannya
dengan mandiri
3. pasien merasa lebih baik
ketika sudah diposisikan
semifowler
4. pasien tampak lebih lega
karena sudah
dikeluarkannya secret
5. masih ada terdengar
sedikit suara ronchi +/+
6. pasien minum 3×/hari
7. Rr : 24 x/menit SPO2 :
99%

1. Memberikan O2 3lpm metode nasal kanul

11-03-2021 2. Menganjurkan pasien untuk 1. pasien makan 3x/hari
istirahat dan mengevaluasi pasien teknik 2. pasien mulai beradaptasi
pernapasan tarik nafas dalam 3. pasien melakukan teknik
3. Memposisikan pasien untuk nafas dalam secara
memaksimalkan ventilasi mandiri , imobilitas fisik
1 4. Mengeluarkan sekret dengan yang bisa dilakukan diatas
batuk atau suction tempat tidur
5. Auskultasi suara nafas, catat 4. pasien merasa lebih rileks
adanya suara tambahan saat setelah melakukan
6. Mengatur intake untuk cairan fisioterapi dada dan mampu
mengoptimalkan keseimbangan dilakukan secara mandiri
7. Monitor respirasi dan status 5. pasien dalam sehari tidur
O2 hampir 7 jam selama
perawatan dirumah sakit
6. pasien merasa senang
ketika bermain game

1. TD 110/85 mmHg
Nadi 86 x/menit
1. Memonitor nutrisi dan sumber energi Suhu 36,ºC
yang adekuat Respirasi 24x/menit
2. Memonitor pasien akan adanya SPO2 99%
 kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 2. pasien merasa lebih
3. Mengevaluasi pasien untuk tenang saat diberikan
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan penkes oleh perawat
4. Mengevaluasi pasien untuk memilih 3. Pasien merasa lebih rileks
aktivitas konsisten yang sesuai dengan dan nyaman
kemampuan fisik, psikologi dan sosial 4. pasien bisa melakukan
5. Memonitor pola tidur dan lamanya fisioterapi dada mandiri
tidur/istirahat pasien tanpa dibantu oleh
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas keluarga
yang disukai 5. pasien merasa lebih lega
dalam bernafas dan tidak
pengap lagi
6. Terdengar suara ronchi +/
+
7. pasien senang dengan
pengajaran batuk efektif
oleh perawat dapat
mengeluarkan sekret
secara mandiri.
8. pasien merasa lebih
nyaman dan lebih baik
dari sebelumnya.

1. Memonitor vital sign

2. Mengkaji adanya faktor terjadinya kecemasan
pada
3. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 4. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau
suction/nebulizer
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
7. mengevaluasi pasien mengenai bagaimana batuk
efektif
8. Memonitor pola nafas

VII.Evaluasi Keperawatan

Nama klien : An. G

Ruang : Amarilis

Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
09-03- Ketidak Efektipan S : Ibu pasien mengatakan anak nya masih batuk + berdahak tak tertahankan
2021 Bersihan Jalan Nafas O : k/u lemah, tampak sesak, wajah pasien tampak pucat, pasien terpasang
b.d obstruksi jalan nafas O2 nasal kanul 3 lpm, Adanya pernafasan cuping hidung, Pengunaan otot
bantu nafas, Bentuk dada simetris Kesadaran, Bentuk dada simetris,
terdengar suara ronchi +/+, pasien batuk mengeluarkan dahak warna putih
sedikit, kesadaran composmentis, GCS : 15
TTV:
TD 120/85 mmHg
Nadi 95 x/menit
Suhu 36, 9ºC
 Respirasi 29x/menit
SPO2 97%
A:
Indikator Skor Hasil target
kaji
Frekuensi 2 3 5
pernafasan
Batuk 3 3 4
Kemampuan 3 3 5
mengeluarkan
secret
Pneumonia 3 3 5
dengan
aktivitas
ringan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monior k/u pasien
3. Monitor suara paru
4. Kaji warna sputum
5. Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
6. Ajarkkan teknik nafas dalam dengan tepat
7. Berikan oksigen tambahan
09-03- 8. Kolaborasi unttuk terapi
2021
S : Ibu pasien mengatakan anak nya cepat lemas dan lelah
O : k/u lemah, tampak sesak, wajah pasien tampak pucat, pasien terpasang
 Intoleransi Aktivitas b.d O2 nasal kanul 3lpm, waktu istirahat dan tidur pasien pada malam hari kurang
Tirah Baring atau lebih 6 jam. Waktu tidur siang tidak menentu terkadang bisa tidur selama
imobilisasi kurang lebih 1-2 jam dan terkadang tidak bisa tidur dan dalam keadaan sakit
ibu pasien mengatakan waktu tidur malamnya tidak menentu sedangkan
waktu tidur siang sedikit terganggu karena kebisingan tetangga pasien.
TTV:
TD 120/85 mmHg
Nadi 95 x/menit
Suhu 36, 9ºC
Respirasi 29x/menit
SPO2 97%
A:
Indikator Skor Hasil target
kaji
Mampu 3 3 4
melakkan
aktivitas
sehari-hari
Keseimbangan 3 3 5
istirahat dan
aktivitas
Monitor TTV 3 3 5
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
09-03- 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
2021 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 6. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak

O : Ku Sedang Kes CM (GCS 15)
TD 120/85 mmHg
Nadi 95 x/menit
Suhu 36, 9ºC
Ketidakefektifan pola Respirasi 29x/menit
nafas b.d penurunan SPO2 97%
energi/kelelahan Nasal kanul 3lpm
A:
Indikator Skor Hasil Target
kaji
Frekuensi 2 3 5
pernafasan
Batuk 3 3 5
Kemampuan 3 3 5
mengeluarkan
secret
Pneumonia 3 3 4
10-03- dengan
2021 aktivitas
ringan

P : Lanjutkan Intervensi
 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Mmonitor suara paru
3. Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
4. Ajarkkan teknik nafas dalam dengan tepat
5. Berikan oksigen tambahan
6. Kolaborasi unttuk terapi

S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk + berdahak berkurang

O : k/u lemah, tampak sesak, wajah pasien tampak pucat, pasien terpasang
O2 nasal kanul 3 lpm, Adanya pernafasan cuping hidung, Pengunaan otot
bantu nafas, Bentuk dada simetris Kesadaran, Bentuk dada simetris, masih
terdengar sedikit suara ronchi +/+, ibu pasien mengatakan pasien batuk
mengeluarkan dahak warna putih sedikit, kesadaran composmentis, GCS :15
TTV:
TD 120/80 mmHg
Ketidak Efektipan Nadi 81 x/menit
Bersihan Jalan Nafas Suhu 36, 2ºC
b.d obstruksi jalan nafas Respirasi 26x/menit
SPO2 98%
A:
Indikator Skor Hasil Target
kaji
Frekuensi 2 3 5
pernafasan
10-03- Batuk 3 3 4
2021 Kemampuan 3 3 5
 mengeluarkan
secret
Pneumonia 3 3 5
dengan
aktivitas
ringan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monior k/u pasien
3. Monitor suara paru
4. Kaji warna sputum
5. Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
6. Ajarkkan teknik nafas dalam dengan tepat
7. Berikan oksigen tambahan
8. Kolaborasi unttuk terapi

S : Ibu pasien mengatakan anak nya cepat lemas dan lelah

O : k/u lemah, tampak sesak, wajah pasien tampak pucat, pasien terpasang
10-03- O2 nasal kanul 3 lpm, waktu istirahat dan tidur pasien pada malam hari
2021 kurang lebih 6 jam. Waktu tidur siang tidak menentu terkadang bisa tidur
selama kurang lebih 1-2 jam.
TD 120/80 mmHg
Nadi 81 x/menit
Suhu 36, 2ºC
 Respirasi 26x/menit
SPO2 98%
Intoleransi Aktivitas b.d A :
Tirah Baring atau Indikator Skor Hasil target
imobilisasi kaji
Mampu 3 3 4
melakkan
aktivitas
sehari-hari
Keseimbangan 3 3 5
istirahat dan
aktivitas
Monitor TTV 3 3 5
P : intvensi dilanjutkan
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
6. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.

11-03- S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak

2021 O : Ku Sedang Kes CM (GCS 15)
TD 120/80 mmHg
Nadi 81 x/menit
Suhu 36, 2ºC
 Respirasi 26x/menit
SPO2 98%

A:
Indikator Skor Hasil Target
kaji
Frekuensi 2 3 5
Ketidakefektifan pola pernafasan
nafas b.d penurunan Batuk 3 3 5
energi/kelelahan Kemampuan 3 3 5
mengeluarkan
secret
Pneumonia 3 3 4
dengan
aktivitas
ringan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Mmonitor suara paru
3. Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
4. Ajarkkan teknik nafas dalam dengan tepat
5. Berikan oksigen tambahan
6. Kolaborasi unttuk terapi
11-03-
2021
 S : Ibu pasien mengatakan batuk sudah berkurang
O : k/u lemah, sesak (-), wajah pasien tampak pucat, pasien terpasang O2
nasal kanul 3 lpm, adanya pernafasan cuping hidung, Pengunaan otot bantu
nafas, Bentuk dada simetris Kesadaran, Bentuk dada simetris, masih
terdengar sedikit suara ronchi +/-, ibu pasien mengatakan batuk sudah tidak
mengeluarkan dahak warna putih sedikit, kesadaran composmentis, GCS : 15

TTV:
TD 110/85 mmHg
Nadi 86 x/menit
Suhu 36,ºC
Respirasi 24x/menit
SPO2 99%
A:
Indikator Skor Hasil Target
kaji
Ketidak Efektipan Frekuensi 2 3 5
Bersihan Jalan Nafas pernafasan
b.d obstruksi jalan nafas Batuk 3 3 4
Kemampuan 3 3 5
mengeluarkan
secret
11-03- Pneumonia 3 3 5
2021 dengan
aktivitas
ringan
 P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monior k/u pasien
3. Monitor suara paru
4. Kaji warna sputum
5. Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
6. Ajarkkan teknik nafas dalam dengan tepat
7. Berikan oksigen tambahan
8. Kolaborasi untuk terapi

S : Ibu Pasien mengatakan anaknya cepat lemas dan lelah sudah berkurang
O : k/u lemah, tampak sesak, wajah Pasien tampak pucat, pasien terpasang
O2 nasal kanul 3 lpm, waktu istirahat dan tidur pasien pada malam hari
kurang lebih 6 jam.

TTV:
TD 110/85 mmHg
Nadi 86 x/menit
Suhu 36,ºC
Respirasi 24x/menit
SPO2 99%
A:
Indikator Skor Hasil target
kaji
Mampu 3 4 4
melakkan
aktivitas
Intoleransi Aktivitas b.d sehari-hari
Tirah Baring atau Keseimbangan 3 4 5
imobilisasi istirahat dan
aktivitas
Monitor TTV 3 3 5
P : intervensi teratasi sebagian intervensi dilanjutkan
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. mengevauasi adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
6. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.

S : ibu pasien mengatakan sesak sudah lebih membaik dan timbul sesekali
O : Ku Sedang Kes CM (GCS 15)
TD 110/85 mmHg
Nadi 86 x/menit
Suhu 36,ºC
Respirasi 24x/menit
SPO2 99%
A:
Indikator Skor Hasil Target
kaji
Frekuensi 2 3 5
pernafasan
 Batuk 3 4 5
Kemampuan 3 4 5
mengeluarkan
secret
Pneumonia 3 4 5
dengan
aktivitas
Ketidakefektifan pola ringan
nafas b.d penurunan P : Lanjutkan Intervensi
energi/kelelahan 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Posisikan pasien untuk mengurangi rasa sesak
3. Monitor teknik nafas dalam dengan tepat
4. Kolaborasi unttuk terapi