26

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Universitas Negeri Medan
Jalan Willem Iskandar Pasar.V- Kotak Pos. No. 1589-Medan 20221
Telepon.(061) 6613365, 6618754, Fax (061) 6614002-6613329
Laman :www.unimed.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Allika Haya Fahrunisa
NIM : 4182131014
Program Studi : Pendidikan Kimia
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul:
PEMBUATAN MEDIA PENJERNIHAN AIR TANAH MENGGUNAKAN
ZEOLIT - X SINTETIS DARI ABU AMPAS TEBU yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2021 bersifat orsinal dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan

ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenarbenarnya.
Medan, 16 Maret 2021
Yang Menyatakan,
Dosen Pendamping
Materai

(Dr. Saronom Silaban, M. Pd) (Allika Haya Fahrunisa)

NIP. 198011132008121003. NIM. 4182131014

Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan FMIPA

(Drs. Mhd. Yusuf Nasution, M.Si)

NIP/NIK : 196312091989031005