FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

A. Pengumpulan Data
1. Identitas/Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT :
b. Gerakan Janin :
c. Tanda Penyulit :
d. Keluhan Umum :
e. Obat-obatan yang dikonsumsi (jamu) :
f. Kekhawatiran khusus
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
a. Jumlah kehamilan :
b. Jjumlah anak yang lahir hidup :
c. Jumlah kelahiran prematur :
d. Jumlah keguguran :
e. Persalinan dengan (SC, forsep, vacum) :
f. Riwayat perdarahan persalinan yang lalu :
g. Berat bayi <2,5 kg atau > 4 kg
4. Riwayat Kesehatan /Penyakit yang diderita sekarang dan dulu
a. Masalah kardiovaskular :
b. Hipertensi :
c. Malaria :
d. Penyakit kelamin HIV/AIDS :
e. Imunisasi TT :
f. Lainnya :

5. Riwayat sosial dan Ekonomi

 a. Status perkawinan
:
b. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini
:
c. Riwayat KB
:
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga
:
e. Gizi yang dikonsumsi
:
f. Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat terlarang
:
g. Kegiatan sehari-hari
:
h. Tepat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk persalinan
:

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. TB :
b. BB :
c. Lila :
d. TD :
e. Nadi :
f. Pernapasan :
2. Kepala dan Leher
a. Oedema pada wajah :
b. Konjungtiva :
c. Sklera :
d. Gigi :
e. Pembesaran kelenjar tiroid :
f. Pembesaran pembuluh limfe :
3. Payudara
a. Bentuk dan ukuran :
b. Puting payudara :
c. Colostrum :
 d. Massa :
4. Abdomen
a. Bekas luka operasi :
b. TFU :
c. Letak janin :
d. Presentasi janin :
e. Posisi janin :
f. DJJ :
5. Tangan dan kaki
a. Oedema :
b. Pucat pada kuku :
c. Varises pada kaki :
d. Reflek patella :
6. Panggul : Genetalia
a. Luka :
b. Varises :
c. Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau) :
d. Pembengkakan kelenjar bartholin :
7. Panggul : pemeriksaan menggunakan spekulum :
a. Cairan atau darah :
b. Adanya luka/lesi :
c. Apakah serviks sudah membuka atau belum :
d. Dinding vagina ada cairan darah :
e. Dinding vagina apakah ada luka :
8. Panggul : pemeriksaan bimanual
a. Pembukaan (diatasi) :
b. Rasa nyeri karena gerakan (nyeri tekan/nyeri goyang) :
c. Ukuran, bentuk dan posisi :
d. Mobilitas :
e. Kelembekan :
f. Massa :

C. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah, Hemoglobin
SUMBER : Daftar tilik Prodi D3 Kebidanan
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN PADA IBU BERSALIN

LANGKAH / KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK

DILAKUKAN
MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA II
1. Mendengar dan melihat tanda kala
II persalinan: √
 Ibu merasa ada dorongan kuat dan
meneran
 Ibu merasakan tekanan yang
semakin meningkat pada rektum
dan vagina
 Perineum tampak menonjol
 Vulva dan sfingter ani membuka
I. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan,
bahan dan obat-obatan esensial
untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi segera
pada ibu dan bayi baru lahir atau
√
resusitasi. Siapkan:
 Tempat datar, rata, bersih, kering
dan hangat
 3 handuk / kain bersih dan kering
(termasuk ganjal bahu bayi)
Untuk ibu:
 Menggelar kain di perut bawah ibu
 Menyiapkan oksitosin 10 unit
 Alat suntik steril sekali pakai dalam
partus set
3. Memakai celemek plastik atau
bahan yang tidak tembus cairan. √
4. Melepaskan dan menyimpan semua
perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan sabun dan air bersih √
mengalir kemudian keringkan
tangan dengan tisu atau handuk
pribadi yang bersih dan kering.
5. Memakai sarung tangan DTT pada √
tangan yang akan digunakan untuk
periksa dalam.
6. Masukan oksitosin ke dalam tabung
suntik (gunakan tangan yang √
memakai sarung tangan DTT atau
steril dan pastikan tidak
terkontaminasi pada alat suntik.
II. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN
7. Membersihkan vulva dan
perineum, menyekanya dengan
 hati-hati dari anterior (depan) ke
posterior (belakang) menggunakan √
kapas atau kasa yang dibasahi air
DTT.
 Jika introitus vagina, perineum atau
anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari
arah depan ke belakang.
 Buang kapas atau kasa pembersih
(terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia.
8. Melakukan periksa dalam untuk
memastikan pembukaan lengkap. √
 Bila selaput ketuban masih utuh
saat pembukaan lengkap maka
lakukan amniotomi
9. Dekontaminasi sarung tangan √
(celupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5% lepaskan
sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan rendam dalam larutan
klorin 0.5% selama 10 menit, cuci
kedua tangan setelah sarung tangan
dilepaskan.
10. Memeriksa denyut jantung janin √
(DJJ) setelah kontraksi uterus
mereda (relaksasi) untuk
memastikan DJJ masih dalam batas
normal (20-160 kali/menit).
 Mengambil tindakan yang sesuai
jika DJJ tidak normal.
 Mendokumentasikan hasil-hasil
pemeriksaan dalam, DJJ, semua
temuan pemeriksaan dan asuhan
yang diberikan ke dalam partograf.

III. MENYIAPKAN IBU DAN

KELUARGA UNTUK MEMBANTU
PROSES MENERAN
11. Memberitahukan pada ibu bahwa √
pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin cukup baik,
kemudian bantu ibu menemukan
posisi yang nyaman dan sesuai
keinginannya.
 Menunggu hingga timbul kontraksi
atau rasa ingin meneran, lanjutkan
pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin ( ikuti
pedoman penatalaksanaan fase
aktif) dan dokumentasikan semua
temuan yang ada
  Menjelaskan pada anggota keluarga
tentang peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat
pada ibu dan meneran secara benar.
12. Meminta keluarga membantu √
menyiapkan posisi meneran jika
ada rasa ingin meneran atau
kontraksi yang kuat. Pada kondisi
itu, ibu diposisikan setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan
dan pastikan ibu merasa nyaman.
13. Laksanakan bimbingan meneran
pada saat ibu merasa ingin meneran
atau timbul kontraksi yang kuat:
 Membimbing ibu agar dapat
meneran secara benar dan efektif.
 Mendukung dan memberi semangat
pada saat meneran apabila caranya
tidak sesuai.
 Membantu ibu mengambil posisi √
yang nyaman sesuai pilihannya
(kecuali posisi berbaring terlentang
dalam waktu yang lama)
 Menganjurkan keluarga memberi
dukungan dan semangat untuk ibu.
 Memberi cukup asupan cairan per-
oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus
selesai.
 Segera rujuk jika bayi belum lahir
atau tidak akan segera lahir setelah
pembukaan lengkap dan dipimpin
meneran lebih dari 120 menit pada
primigravida dan lebih dari 60
menit pada multigravida.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan,
berjongkong atau mengambil posisi √
yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk
meneran dalam selang waktu 60
menit.
IV. PERSIAPAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI
15. Meletakkan handuk bersih (untuk
mengeringkan bayi) di perut ibu,
jika bayi telah membuka vulva √
dengan diameter 5-6 cm.
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat √
1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set dan √
periksa kembali kelengkapan
peralatan dan bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT/steril
pada kedua tangan. √
V. PERTOLONGAN UNTUK
MELAHIRKAN BAYI
19. Setelah tampak kepala bayi dengan
diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi dengan √
kain bersih dan kering, tangan yang
lain menahan belakang kepala
untuk mempertahankan posisi
defleksi dan membantu lahirnya
kepala. Anjurkan ibu meneran
secara efektif atau bernafas cepat
dan dangkal.
20. Memeriksa kemungkinan adanya
lilitan tali pusat (ambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi),
segera lanjutkan proses kelahiran √
bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara
longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara
kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan tali pusat diantara dua klem
tersebut.
21. Setelah kepala lahir, tunggu
putaran paksi luar yang √
berlangsung secara spontan.
22. Setelah putaran paksi luar selesai, √
pegang kepala bayi secara
biparietal. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakan kepala ke arah
bawah dan distal bahu depan
muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian gerakan ke arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu
belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser
tangan bawah untuk menopang √
kepala dan bahu. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah
atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir,
penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai dan √
kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang kedua kaki dengan
melingkarkan ibu jari pada satu sisi
dan jari-jari lainnya pada sisi yang
lain agar bertemu dengan jari
 telunjuk)
VI. ASUHAN BAYI BARU LAHIR
25. Melakukan penilaian (selintas)

 Apakah bayi cukup bulan?

√
 Apakah bayi menangis kuat dan/
bernapas tanpa kesulitan?
 Apakah bayi bergerak dengan
aktif?
Bila salah satu jawaban “TIDAK”
lanjut ke langkah resusitasi pada
bayi baru lahir dengan asfiksia
(lihat penuntun belajar resusitasi
bayi asfiksia)
Bila semua jawaban “YA” lanjut ke
26.
26. Keringkan tubuh bayi.
Mengeringkan tubuh bayi mulai
dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya (kecuali kedua tangan) √
tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain
yang kering. Pastikan bayi dalam
posisi dan kondisi aman di perut
bagian bawah ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk
memastikan satu bayi yang lahir √
(hamil tunggal) dan bukan
kehamilan ganda (gemelli).
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan
disuntik oksitosin agar uterus √
berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi
lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM √
(intramuscular) di 1/3 distal lateral
paha (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit bayi lahir, pegang
tali pusat dengan satu tangan pada
sekitar 5 cm dari pusar bayi,
kemudiaan jari telunjuk dan jari
tengah tangan lain menjepit tali
√
pusat dan geser hingga 3 cm
proksimal dari pusar bayi. Klem
tali pusat pada titik tersebut
kemudian tahan klem ini pada
posisinya, gunakan jari telunjuk
dan tengah tangan lain mendorong
isi tali pusat sekitar 2 cm distal dari
klem pertama.
31. Mendorong dan mengikat tali
pusat.
 Dengan satu tangan, pegang tali √
 pusat yang telah dijepit (lindungi
pusar bayi) dan lakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2
klem tersebut.
 Ikat tali pusat dengan benang DTT
atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang
tersebut dan ikat tali pusat dengan
simpul kunci pada sisi lainnya.
 Melepaskan klem dan masukan
dalam wadah yang telah
disediakan.
32. Meletakkan bayi tengkurap di dada
ibu untuk kontak kulit ibu-bayi. √
Luruskan bahu bayi sehingga dada
bayi menempel di dada ibunya.
Usahakan kepala bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi
lebih rendah dari puting susu atau
areola mamae ibu.
 Menyelimuti ibu-bayi dengan kain
kering dan hangat, pasang topi di
kepala bayi.
 Membiarkan bayi melakukan
kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit 1 jam.
 Sebagian bayi akan berhasil
melakukan inisiasi menyusui dini
dalam waktu 30-60 menit.
VII. MANAJEMEN AKTIF KALA III PERSALINAN (MAK III)
33. Memindahkan klem pada tali pusat
hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. √
34. Meletakkan satu tangan diatas kain
pada perut bagian bawah ibu
(diatas simpisis), untuk mendeteksi √
kontraksi, tangan lain memegang
klem untuk menegangkan tali
pusat.
35. Setelah uterus berkontraksi,
tegangkan tali pusat kearah bawah
sambil tangan yang lain mendorong
uterus kearah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati (untuk
√
mencegah inversio uteri). Jika
plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik, hentikan penegangan tali
pusat dan tunggu hingga timbul
kontraksi berikutnya dan ulang
kembali prosedur di atas.
 Jika uterus tidak segera
berkontraksi, minta ibu, suami atau
anggota keluarga untuk melakukan
stimulasi puting susu.
 36. Bila pada penekanan bagian bawah
dinding depan uterus ke arah dorsal
ternyata diikuti dengan pergeseran
tali pusat kearah distal maka
lanjutkan dorongan ke arah kranial
hingga plasenta dapat dilahirkan.
 Ibu boleh meneran tetapi tali pusat
hanya ditegangkan
 Jika tali pusat bertambah panjang,
pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan
lahirkan plasenta.
 Jika plasenta tidak lepas setelah 15
menit menegangkan tali pusat:
1. Mengulangi pemberian
oksitosin 10 unit IM.
2. Melakukan kateterisasi.
Gunakan teknik aseptik jika
kandung kemih kosong.
3. Meminta keluarga untuk
menyiapkan rujukan.
4. Mengurangi tekanan dorso-
kranial dan penegangan tali
pusat 15 menit berikutnya.
5. Jika plasenta tidak lahir selama
30 menit sejak bayi lahir atau
terjadi perdarahan tindakan
plasenta manual.
37. Saat plasenta di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua √
tangan. Pegang dan putar plasenta
hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada tempat yang telah
disediakan.
38. Segera setelah plasenta dan selaput
ketuban lahir, lakukan masase √
uterus, letakan telapak tangan di
fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus
teraba keras).
 Melakukan tindakan yang
diperlukan (Kompresi Bimanual
Interna, Kompresi Aorta
Abdominalis, Tampon Kondom
Kateter) jika uterus tidak
berkontraksi dalam 15 detik
setelah rangsangan taktil/masase.
VIII. MENILAI PERDARAHAN
39. Memeriksa kedua sisi plasenta.
(maternal-fetal) pastikan plasenta √
telah dilahirkan lengkap. Masukan
 plasenta kedalam kantung plastik
atau tempat khusus.
40. Mengevaluasi kemungkinan
laserasi pada vagina dan perineum. √
Lakukan penjahitan bila terjadi
laserasi yang luas dan
menimbulkan perdarahan.
IX. ASUHAN PASCA PERSALINAN
41. Mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam √
larutan klorin 0,5%, bilas kedua
tangan tersebut dengan air DTT
dan keringkan dengan kain bersih
dan kering.
42. Memastikan uterus berkontraksi
dengan baik dan tidak terjadi √
perdarahan pervaginam.
Evaluasi
43. Memastikan kandung kemih √
kosong.
44. Mengajarkan ibu/keluarga cara √
melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi.
45. Mengevaluasi nadi ibu dan pastikan √
keadaan umum ibu baik.
46. Memantau keadaan bayi dan √
pastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik (40-60 x/menit)
 Jika sulit bernapas, merintih atau
retraksi, diresusitasi dan segera
rujuk ke rumah sakit.
 Jika bayi bernapas terlalu cepat
atau sesak napas, segera rujuk ke
RS rujukan
 Jika bayi teraba dingin, pastikan
ruangan hangat, lakukan kembali
kontak kulit ibu-bayi dan
hangatkan ibu-bayi dalam selimut.
47. Menempatkan semua peralatan
bekas pakai dalam larutan klorin √
0,5 % untuk dekontaminasi (10
menit).
48. Cuci dan bilas peralatan setelah di
dekontaminasi. √
49. Membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke tempat sampah √
yang sesuai.
50. Membersihkan ibu dari paparan
darah dan cairan tubuh dengan √
menggunakan air DTT, bersihkan
cairan ketuban, lendir dan darah di
ranjang atau di sekitar ibu
berbaring. Bantu ibu memakai
 pakaian yang bersih dan kering.
51. Memastikan ibu merasa nyaman.
Bantu ibu memberikan ASI, √
anjurkan keluarga untuk memberi
ibu minuman dan makanan yang
diinginkannya.
52. Mendekontaminasikan tempat
bersalin dengan larutan klorin √
0,5%.
53. Mencelupkan sarung tangan kotor
ke dalam larutan klorin 0,5 % √
dibalikan bagian dalam keluar dan
rendam selama 10 menit.
54. Mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air mengalir kemudian √
keringkan tangan dengan tisu atau
handuk pribadi yang bersih dan
kering.
55. Memakai sarung tangan
bersih/DTT untuk melakukan √
pemeriksaan fisik bayi baru lahir.
56. Dalam satu jam pertama, beri salep
mata profilaksis infeksi, vitamin √
K1 1 mg IM di paha kiri bawah
lateral, pemeriksaan fisik bayi baru
lahir, pernapasan bayi (normal 40-
6- x/menit) dan temperatur (normal
36,5Oc-37,5Oc) setiap 15 menit.
57. Setelah 1 jam pemberian vitamin
K1 berikan suntikan imunisasi √
hepatitis B di paha kanan bawah
lateral, letakkan bayi di dalam
jangkauan ibu agar sewaktu-waktu
dapat disusukan.
58. Melepas sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan rendam dalam √
larutan klorin 0,5 % selama 10
menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan
sabun dengan air mengalir. √
60. Melengkapi partograf (halaman
depan dan belakang), periksa tanda √
tanda vital dan asuhan kala IV
persalinan.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS

Tanggal / Pukul :
Tempat :
Oleh :

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Alasan Datang :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Menstruasi :
5. Riwayat pernikahan
a. Usia menikah pertama kali :
b. Status pernikahan :
c. Pernikahan ke :
d. Lama pernikahan :
6. Riwayat kesehatan yang lalu
7. Riwayat kesehatan sekarang
8. Riwayat kesehatan keluarga
 9. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
a. Kehamilan :
b. Persalinan :
c. Nifas :
10. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
a. Kehamilan :
b. Persalinan :
c. Nifas :
11. Riwayat KB dan Rencana KB :
12. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi :
b. Pola eliminasi :
c. Personal hygiene :
d. Pola aktivitas :
e. Pola istirahat/ tidur :
13. Keadaan psikologi dan budaya :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Pemeriksaan Fisik:

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

a. Diagnosa kebidanan
“Ny “...” usia ...... P Ab Post Partum hari ke....dengan.....
b. Data subyektif :
c. Data objektif :
 d. Masalah :
Data subyektif :
Data obyektif :

e. Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

a. Diagnosa Potensial
b. Masalah Potensial

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. INTERVENSI
Tanggal / Pukul
1) .........................................................................................
2) .........................................................................................
3) dst

VI. IMPLEMENTASI Tanggal / Pukul : Implementasi

Tanggal / Pukul
1) .........................................................................................
2) .........................................................................................
3) Dst

VII. EVALUASI
Tanggal / Pukul :

S :
O :
A :
P :
CATATANPERKEMBANGAN
Tanggal/Pukul: ....................

Data Subyektif
................................................................................
...............................................................................
Data Obyektif
................................................................................
................................................................................
Analisa
................................................................................
................................................................................
Penatalaksanaan
................................................................................
................................................................................

Pengkaji

(.................................)
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Pengkajian :
Jam :
No. Rekam Medis :

I. IDENTIFIKASI
1. Identitas Bayi
Nama : .............................................
Jenis kelamin : .............................................
Tanggal masuk RS : .............................................
Umur/tanggal lahir : .............................................
Anak ke : .............................................

2. Identitas orang tua

Nama ayah : .............................................
Umur : .............................................
Agama : .............................................
Suku/bangsa : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................

Nama Ibu : .............................................

Umur : .............................................
agama : .............................................
Suku/Bangsa : .............................................
Pendidikan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
II. KELUHAN UTAMA
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

III. RIWAYAT ANTENATAL

Penyakit/kesehatan ibu dan pengobatan
Sebelum hamil :..............................................................
Selama Hamil (trimester I-III) :..............................................................

IV. RIWAYAT PROSES PERSALINAN

Umur Kehamilan :..............................................................
Kehamilan tunggal/kembar :..............................................................
Kala persalinan kala I :..............................................................
Kelainan :..............................................................
Lama persalinan kala II :..............................................................
Kelainan :..............................................................
Air ketuban :..............................................................
Ketuban pecah :.............................jam sebelum lahir.
Jumlah............................................................................cc
Warna : Jernih, keruh, mekonium bau/anyir
dll.
Jelaskan :..............................................................
Letak Bayi :..............................................................
Jenis Persalinan : spontan, sectio caesaria,vacum
ekstraksi Forceps ekstraksi dll.
Jelaskan :..............................................................
Indikasi :..............................................................
Obat yang diberikan selama persalinan ...........................................
Tanda gawat janin
Sebelum lahir :..............................................................
Berat badan lahir :.............................................................
 Panjang badan lahir :..............................................................
Lingkar kepala :..............................................................
Lingkar dada :..............................................................
APGAR skor :..............................................................
Menetek pertama kali :..............................................................
Resusitasi :..............................................................
Obat-obatan yang diberikan : ........................................................
Imunisasi :..............................................................
V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keadaan umum : ........................................
Diagnosa medis : ........................................
Tindakan medis : ........................................
VI. PEMERIKSAAN BAYI
1. Tanda-tanda Vital
Suhu ºc
Nadi x/menit
Pernafasan x/menit
2. Pernafasan
Teratur : sianosis, ronki, apnea
Tidak teratur : vesikuler, wheezing, cuping hidung dll.

3. Peredaran darah
Denyut nadi : teratur, tidak teratur, lemah atau kecil

4. Ekstremitas atas dan bawah: Hangat, dingin, lemah,

pucat, biru, merah muda.
5. Eliminasi
Buang air kecil : ya, belum
Mekonium : ya, belum
Feses : ya, belum
 Konsistensi : ........................................
Warna : ........................................
Frekuensi : ........................................
Lain-lain : ........................................
6. Reflex
Menghisap : ........................................
Menelan : ........................................
Rooting : ........................................
Babinsky : ........................................
Menggenggam : ........................................
Moro : ........................................
Tonic neck : ........................................
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Simetris,cephal haematoma, microcephal, caput succedaneum,
Hidrosefalus, luka lecet, edema, mongoloid dan lain-lain,

Sutura : normal, melebar, moulage

Fontanel : normal, cekung, cembung
Mulut : normal, kelainan
Telinga : normal, kelainan
b. Dada
Simetris, asimetris, ginekomasti
Lain-lain jelaskan : ........................................
c. Ekstremitas
Tangan : normal, kelainan
Kaki : normal, kelainan
d. Abdomen
Supel, distended, meteorismus
Flat, lain-lain jelaskan : ....................................
 Bising usus : positif,negatif
Tali pusat
Perdarahan : ya, tidak
Bau : ya, tidak
Lain-lain, jelaskan : .......................................
e. Alat kelamin : normal, kelainan
f. Anus : normal, atresia ani
Kelainan lain, jelaskan : ...............

g. Kulit
Kemerahan, biru, pucat kuning, edema, mengelupas Kering,
transparan
Lain-lain, jelaskan : ..................................

h. Turgo
baik, menurun, jelek, kurang, buruk
i. Tonus otot
Baik, kurang, buruk

j. Lain-lain............................................................................
8. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
b. Radiologi :

Bidan

Nama dan tanda tangan