JL. Raya Pangandaran No.

583 Desa Kertahayu-Pamarican

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UNIT KERJA : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KERTAHAYU
PROGRAM : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KEGIATAN : OPERASIONAL PENUNJANG KESEHATAN
SUB. KEGIATAN : BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN
DETAIL KEGIATAN : BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN
 KERANGKA ACUAN KERJA (TERM OF REFERENCE)
PELAKSANAAN KEGIATAN BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN

I. LATAR BELAKANG
A. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam lingkup Provinsi Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaran Negara Bersih
dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun
2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana
telah diubah dua kali terkahir dengan Undang-Undang No. 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah;
9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 106 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Pelaksana Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
13. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah dua kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa;
14. Peraturan Presiden RI Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dua kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang perubahan kedua
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik Daerah;
17. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/sj. Tanggal 05 Mei 2014
tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
19. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah;
20. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 28 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
21. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 3 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
22. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 4 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Barang Milik Daerah;
23. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 13 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Ciamis;
24. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 17 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Ciamis, sebagaimana telah diubah dua kali terakhir
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Perubahan kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 17 Tahun 2008
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Ciamis;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 3 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Ciamis Tahun 2009-2014;
26. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 18 Tahun 2012 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2013;
 27. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis No. 18 Tahun 2012 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2013;
28. Peraturan Bupati Ciamis No. 31 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014;
29. Peraturan Bupati Ciamis No. 36 Tahun 2013 tentang tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran
2014;
30. Peraturan Bupati Ciamis No. 23 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan,
Standar Biaya dan Pemanfaatan Dana Non Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
pada Puskesmas di Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014;
31. Peraturan Bupati Ciamis No. 25 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama di Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014;
32. Keputusan Bupati Ciamis No. : 900/Kpts.2Huk/2014 tanggal 02 Januari 2014
tentang Pelimpahan sebagian wewenang Pengelolaan Keuangan Daerah kepada
Para SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis selaku Pejabat Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014;
33. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis Nomor :
440/17/Dinkes/2013 tentang Pengelolaan Keuangan Jaminan Kesehatan
Masyarakat dan Jaminan Persalinan Dinas Kesehatan dasn Puskesmas se-
Kabupaten Ciamis Tahun 2013.

B. Gambaran Umum
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Kementerian
Kesehatan terus berupaya meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang bermutu.
Dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional tersebut FKTP/Puskesmas
menerima Dana Kapitasi yang besaran pembayaran per-bulannya dibayar dimuka
kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Dana Kapitasi yang diterima
oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dimanfaatkan
seluruhnya untuk:
a. pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan
b. dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
 Pemanfaatan Dana Kapitasi dilingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Ditetapkan oleh Peraturan Bupati Nomor 25 tahun 2014 sebasar 20% untuk
operasional penunjang kesehatan dari dana kapitasi yang diterima oleh FKTP atau
Puskesmas.
C. Alasan Kegiatan Dilaksanakan
Untuk melaksanakan pemanfaatkan dana kapitasi yang sudah diterima sesuai dengan
Peraturan Bupati Nomor 25 tahun 2014 sebasar 20% untuk oprasional penunjang
kesehatan dari dana kapitasi yang diterima oleh FKTP atau Puskesmas.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Maksud Kegiatan
Pemanfaatkan dana kapitasi yang sudah diterima sesuai dengan Peraturan Bupati
Nomor 25 tahun 2014 sebasar 20% untuk operasional penunjang kesehatan dari dana
kapitasi yang diterima oleh FKTP atau Puskesmas. Pemanfaatan dana kapitasi ini
digunakan untuk pengadaan belanja cetak dan penggandaan menunjang pelayanan
dibidang administrasi kantor sehingga pelayanan terhadap pasien JKN terlanyani
dengan baik.
B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan Pelayanan dalam bidang administrasi perkantoran untuk kegiatan
pelayanan pasien JKN
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatnya pelayanan administrasi pasien JKN
b. Terpasilitasinya seluruh kebutuhan cetak dan penggandaan administrasi
kantor
c. Terfasilitasinya seluruh kebutuhan kearsipan kantor

III. INDIKATOR MASUKAN DAN KELUARAN

A. Indikator Kualitatif
Meningkatnya pelayanan administrasi kantor
B. Indikator Kuantitatif
Terfasilitasinya seluruh kebutuhan cetak dan penggandaan administrasi dan
kearsipan kantor.
IV. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Metode Pelaksanaan
Kegiatan pemanfaatan dana kapitasi pengadaan operasional penunjang berupa
belanja cetak, penggandaan dan penjilidan melalui pembelian langsung sesuai
dengan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah dua kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa.

B. Tahapan Kegiatan
1. Penyusunan Kerangka Acuan Pelaksanaan kegiatan pengadaan oprasional
penunjang berupa cetak , penggandaan dan penjilidan
2. Penyusunan dokumen pemanfaatan kegiatan pengadaan oprasional penunjang
berupa belanja alat tulis kantor
3. Proses pengajuaan pencairan dana ke Bank melalui persetujuan Dinas Kesehatan
Kab. Ciamis
4. Pengadaan langsung pengadaan oprasional penunjang berupa pengadaan
oprasional penunjang berupa belanja cetak, penggandaan dan penjilidan
5. Serah terima barang hasil pengadaan kepada pejabat penerima hasil pekerjaan
6. Laporan hasil realisasi atas hasil pekerjaan
C. Tempat Pelaksanaan Pekerjaan
Kegiatan Pemanfaatan dana kapitasi pengadaan oprasional penunjang berupa belanja
cetak , penggandaan dan penjilidan bertempat di UPTD Kesehatan Puskesmas
Kertahayu, Jalan Raya Pangandaran No. 583 Kertahayu Kode Pos 46382

IV. PELAKSANAAN DAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

A. Pelaksana Kegiatan
Pelaksana kegiatan 1 orang KPA, 1 orang bendahara JKN, 1 orang PPTK dan Pejabat
penerima hasil pekerjaan.
B. Penanggungjawab Kegiatan
Penanggungjawab kegiatan dana kapitasi pengadaan oprasional penunjang berupa
belanja alat tulis kantor ini adalah Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kertahayu
selaku Kuasa Pengguna Anggaran.
C. Penerima Manfaat Kegiatan
Seluruh pasien di UPTD Kesehatan Puskesmas Kertahayu
V. JADWAL KEGIATAN
A. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan kegiatan di UPTD Kesehatan Puskesmas ini pada bulan Januari
sampai Maret tahun 2015.
B. Matrik Pelaksanaan Kegiatan
Bulan
NO Kegiatan
Januari Februari Maret April
1 Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan v
Penyusunan dokumen pemanfaatan
2 kegiatan pengadaan oprasional v v v
penunjang berupa belanja cetak ,
penggandaan dan penjilidan
3 Proses Pengajuan Pencairan v
4 Pengadaan langsung V
Serah terima barang hasil pengadaan
5 v
kepada pejabat penerima hasil pekerjaan
Laporan Hasil Realisasi Atas Hasil
6 v
Pekerjaan

VI. BIAYA
Sumber dana berasal dari Program Jaminan Kesehatan Nasional Anggaran Tahun 2015
dengan rincian :
1. Nama Kegiatan : Belanja cetak dan Penggandaan
2. Nama Program : Jaminan Kesehatan Nasional
3. Nama Pekerjaan : Belanja cetak dan penggandaan
4. Kode Rekening/ Kegiatan/ Pagu Kegiatan :
 Kode
No Nama Kegiatan Jumlah Unit Cost Jumlah Pagu
Rekening
1. 522.06.01 Belanja Cetak
Cetak Kartu Rujukan 2 blok Rp 100.000 Rp 200.000
Cetak Blanko Pajak 50 blok Rp 50.000 Rp. 2.500.000

2. 522.06.02 Belanja Penggandaan 2.080 lbr Rp 150 Rp 312.000

JUMLAH BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN 3.012.000,-

Ciamis, 20 Maret 2015

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Puskesmas Kertahayu/ UPTD Kesehatan Puskesmas Kertahayu
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

H. GUSDIANA, SKM. KANDI

NIP. 196601006 198703 1 008 NIP. 19620907 199103 1 010