KABUPATEN BANYUMAS

KEPUTUSAN KEPALA DESA PASIRAMAN KIDUL

KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS
NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA
DI JAWA TENGAH TAHUN 2018

KEPALA DESA PASIRAMAN KIDUL

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses;
b. Bahwa sehubungan hal tersebut huruf a, khusunya untuk
mengurangi angka kematian ibu ketika melahirkan dan pertolongan
pertama kepada warga sakit berupa pengantaran ke Rumah Sakit
terdekat, diperlukan adanya mobil pelayanan kesehatan;
c. Bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu di tetapkan Keputusan Kepala Desa yang mengatur
Penggunaan Mobil Pelayanan Kesehatan Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2015
Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun
2014 Tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5694 );
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 Tentang Desa ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717 );
4. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan
berdasar Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158 );
5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015 Tentang
Pedoman tata tertib dan mekanisme Pengambilan keputusan
musyawarah desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 159 );
6. Peraturan Desa Nomor 05 Tahun 2017 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa) Pasiraman Kidul Tahun

@irdira
 2018.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PROSEDUR OPERASIONAL MOBIL PELAYANAN KESEHATAN DESA

Pertama : KETENTUAN UMUM

Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :
a. Mobil Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) adalah unit kendaraan
yang dimiliki oleh desa yang dioperasionalkan untuk melayani
keperluan warga ketika diperlukan pertolongan cepat darurat;
b. Kepala Sopir adalah sopir yang bertanggungjawab sepenuhnya
terhadap penjagaan dan perawatan Mobil Pelayanan Kesehatan
Desa yang bertugas memeriksa keadaan kendaraan, melakukan
perawatan berkala dan menguji kelayakan kendaraan;
c. Sopir Sukarelawan adalah sopir yang ditunjuk oleh warga
masyarakat dari setiap RT dengan syarat memiliki Surat Ijin
Mengemudi (SIM) minimal SIM A, berkelakuan baik, mampu
menjaga dan merawat kendaraan serta tidak menuntut
ongkos/upah, bertugas melakukan layanan antar atau jemput
bagi warga RT setempat yang sedang sakit/melahirkan atau RT
lain jika di RT tersebut tidak ada sopir sukarelawan;
d. Gawat Darurat adalah situasi di mana perlu dilakukan
penanganan secara cepat dan tepat agar tidak menimbulkan
resiko yang merugikan;
e. SPO adalah sebuah aturan yang dibuat sebagai standar dari
sebuah pelayanan atas penggunaan mobil pelayanan kesehatan
desa;
f. Biaya adalah segala pengeluaran yang dinilai uang baik untuk
operasional dan perawatan mobil pelayanan kesehatan desa.

Kedua : TUJUAN PROGRAM

a. Memberikan Pelayanan maksimal kepada warga desa Pasiraman
Kidul dalam bidang kesehatan dan gawat darurat medis.
b. Memberikan rasa aman, tentram dan nyaman kepada warga atas
ketersediaan pertolongan gawat darurat yang sewaktu-waktu
diperlukan.

Ketiga : PEMBIAYAAN
a. Pembiayaan yang timbul untuk pengadaan Mobil Pelayanan
Kesehatan Desa bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APB Desa) Tahun 2018;
b. Biaya yang timbul untuk Operasional Mobil Pelayanan Kesehatan
Desa bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APB Desa);
c. Biaya Perawatan dan Perlengkapan aksesoris pelengkap
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB
Desa).

Keempat : KETENTUAN PELAYANAN

1. Setiap warga Desa Pasiraman Kidul berhak mendapat layanan
mobil Pelayanan Kesehatan Desa;
2. Warga tidak dibebani biaya pelayanan antar jemput ke rumah
sakit. Biaya perjalanan yang berupa penggunaan bahan bakar,
biaya parkir, biaya TOL dan biaya lain terkait operasional
kendaraan menjadi tanggung jawab Pemerintah Desa atas dasar
kuitansi/nota sebagai bukti biaya pengeluaran;
3. Mobil Pelayanan Kesehatan Desa bersifat Gawat Darurat untuk
pelayanan pertama kecelakaan warga, antar jemput warga ke
rumah sakit;

@irdira
 4. Mobil Pelayanan Kesehatan Desa tidak diperbolehkan untuk
pengantaran periksa rutin ke dokter, sunatan, hajatan dan
keperluan lain yang tidak berkaitan dengan pelayanan
kesehatan;
5. Mobil Pelayanan Kesehatan Desa dapat digunakan oleh
Pemerintah Desa yang bersifat pelayanan terhadap masyarakat
dan keperluan lain atas rekomendasi dari Kepala Desa Pasiraman
Kidul;
6. Dalam hal pelayanan kegawat daruratan warga masyarakat yang
membutuhkan pelayanan mobil PKD dapat meminta surat
rekomendasi dari Bidan PKD, Kader Kesehatan Desa, Kepala
Desa, Perangkat Desa atau Ketua BPD;
7. Setelah mendapat surat rekomendasi dari Bidan PKD, Kader
Kesehatan Desa, Kepala Desa, Perangkat Desa atau Ketua BPD
selanjutnya sopir relawan langsung menghubungi Sekretaris
Desa selaku pemegang kunci dan surat-surat kendaraan dengan
menunjukkan surat rekomendasi dan SIM (minimal SIM A);
8. Daftar Nama Bidan PKD, Kader Kesehatan Desa, Ketua BPD,
Kepala Desa, Perangkat Desa, Kepala Sopir dan Sopir
Sukarelawan, terlampir;
9. Mobil Pelayanan Kesehatan Desa hanya untuk warga Desa
Pasiraman Kidul, akan tetapi atas dasar pertimbangan
kemanusiaan dan kejadian tersebut bersifat kegawat daruratan
maka atas persetujuan Kepala Desa bisa untuk membantu
kegiatan sejenis di desa lain.

Kelima : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Pasiraman
Kidul.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pasiraman Kidul

Pada Tanggal : Juli 2018

Kepala Desa Pasiraman Kidul

HERMAN PUJIARTO

@irdira
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala Desa Pasiraman Kidul tentang Prosedur Operasional
Mobil Pelayanan Kesehatan Desa.
Nomor : ……../………/2018
Tanggal : ….. Juli 2018

DAFTAR NAMA
KEPALA DESA, KETUA BPD, BIDAN PKD, KADER KESEHATAN DESA, PERANGKAT DESA, KEPALA
SOPIR DAN SOPIR SUKARELAWAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT NOMOR HP

1 HERMAN PUJIARTO Kepala Desa Pasiraman Kidul RT 01/02 081391919491
2 SUDIRWAN Ketua BPD Pasiraman Kidul RT 02/02
3 SRI MULYANINGSIH Bidan PKD Desa Cikawung 081327301848
4 NURFAIZAH Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 01/01
5 IRTI CHAMAH Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 02/01
6 AMBAR. S Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 03/01
7 RUBIYASIH Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 04/01
8 DIAH KARTININGSIH Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 01/02
9 EVA KURNIASIH Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 02/02
10 YUNIATI Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 03/02
11 SUTARMI Kader Kesehatan Pasiraman Kidul RT 04/02
12 SUWARTI Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 02/01
13 SUKIRNO Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 02/02 085201815492
14 AZELAN MAWARDI Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 01/02 081391495347
15 IMAM RODIKUN Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 02/02 085226702126
16 ARIS RAKHMANTO Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 03/02 081391495347
17 MAHMUDIN Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 01/02 085227021288
18 AGUS RIYANTO Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 01/01 082226714763
19 M. TABI’ULHAQ Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 01/02 082138625526
20 KHOLIFAH Perangkat Desa Pasiraman Kidul RT 04/01 085642941535
21 SUGIYANTO Staff Pasiraman Kidul RT 02/01 085227397429
22 IMAM RODIKUN Kepala Sopir Pasiraman Kidul RT 02/02
23 SUKIRNO Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 01/01
24 SAPAR Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 02/01
SUGIONO
25 DASIRUN Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 03/01
SLAMET
26 KHALIMI, WARSUN Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 04/01
27 HERMAN PUJIARTO Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 01/02 081391919491
MAHMUDIN
M. TABI’ULHAQ
28 SUSTAM Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 02/02
29 ARIS RAKHMANTO Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 03/02
IBNU FAROBI
30 SUNARDI Sopir Sukarelawan Pasiraman Kidul RT 04/02

Kepala Desa Pasiraman Kidul

HERMAN PUJIARTO

@irdira
 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala Desa Pasiraman Kidul tentang Prosedur Operasional
Mobil Pelayanan Kesehatan Desa.
Nomor : ……../………/2018
Tanggal : ….. Juli 2018

SURAT PERJALANAN PELAYANAN MOBIL KESEHATAN DESA

(SPPMKD)
Nomor : Nama Pengguna :
Tanggal : Alamat Pengguna :
Nama Sopir : Dusun :
Tujuan Perjalanan : RT / RW :

DATA PERJALANAN
Berangkat Kembali
Jam : Jam :
Tanggal : Tanggal :

Catatan :

Yang melakukan perjalanan

Sopir Relawan

…………………………..

Mengetahui Yang merekomendasikan penggunaan

Kepala Desa Pasiraman Kidul Mobil Kesehatan Desa

Herman Pujiarto …………………………..

@irdira