Tabel 1.

IDENTIFIKASI MASALAH
PROGRAM :…Imunisasi………………………

N Target Kesenjangan
Kegiatan capaian
o Sasaran ( Masalah )
1. Isian indicator kinerja Isi target Isi capaian Isi
kesenjangan

Tabel 2. PRIORITAS MASALAH

No Masalah U S G Total
1 Di isi indikator /
kegiatan yang
5 3 4 12
bermasalah / ada
kesenjangan

Rumusan masalah:
Rendahnya cakupan ( ….di isi indicator yang mjd prioritas/ hsl
USG .....)menjadi prioritas program promkes
Tabel 3. FISH BONE ( tulang Ikan / Akar penyebab masalah )

Tabel 4. Alternatif Pemecahan masalah

Alternatif Pemecahan
Penyebab
No Prioritas Masalah Pemecahan Masalah
Masalah
Masalah terpilih
1. Di isi indikator/ Di isi masalah Di isi Alternatif Di isi
kegiatan yang yang ada di duri pemecahan alternative
bermasalah sesuai duri ikan masalah yang menjadi
dg prioritas 1. 1. prioritas atau
masalah ( ADA DI 2. 2. pilihan dari
KEPALA IKAN ) 3. 3. no 1 - 5
4. 4.
5. 5