Lampiran 1

KUESIONER
Analisis Kualitas Layanan dan Perilaku Konsumen dalam Keputusan
Pembelian sebagai Dasar Menyusun Upaya Pemasaran Pemanfaatan Unit
Rawat Inap Bagian Obgyn Rumah Sakit Islam Surabaya

Kepada Yth : Bapak/Ibu/Saudara(i) responden penelitian.

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penelitian yang kami adakan penelitian di poli KIA,
poli kandungan, dan ruang rawat inap bagian obgyn RS Islam Surabaya, kami
mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan.
Kuesioner ini diharapkan akan menjadi masukan bagi pihak manajemen RS
Islam Surabaya dalam upaya pemasaran di ruang rawat inap khususnya di ruang
perawatan bagian obgyn Rumah Sakit Islam Surabaya dalam rangka
meningkatkan tingkat hunian.
Semua keterangan dan jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan semata-
mata hanya untuk kepentingan penelitian dan dirahasiakan. Untuk itu kami
berharap Bapak/Ibu/Saudara memberikan jawaban yang sejujurnya terhadap
pertanyaan yang disampaikan.

Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

(Peneliti)

Tanggal Pengisian Kuesioner : ...................................................

Enumerator : ...................................................

(Responden)
Sebagai :
  Pasien sendiri

  Keluarga pasien, hubungan dengan pasien……….

1. Kode RM : …………………………………

101
 102

2. Diagnosa : …………………………………
3. Alamat : …………………………………, Jarak dari RS ±.....Km
:
………………………………
4. Umur … Tahun

Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban Anda.
5. Jenis Kelamin :   Laki-laki

  Perempuan

6. Tingkat Pendidikan Terakhir :   Tidak sekolah

  Tamat SD

  Tamat SMP

  Tamat SMA

  Tamat D3/D4

  Tamat S1

  Tamat S2

7. Jenis Pekerjaan :   Tidak Bekerja   PNS/TNI/POLRI

  Petani   Wiraswasta

  Buruh Pabrik   Persiunan

  Pegawai swasta

FAKTOR PSIKOGRAFI
Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban
Anda.

Motivasi
Apa yang mendorong Anda memilih RS Islam Surabaya (RSI) sebagai tempat
pelayanan kesehatan?
No Pernyataan STS TS S SS
5. Poli KIA dan Poli Spesialis Obgyn RSI bermutu
ruang rawat inap obgyn RSI memuaskan?
 103

6. Tarif pemeriksaan persalinan dan persalinan

yang lebih mura
7. Lokasi RSI yang mudah dijangkau
8. Tenaga kesehatan (dokter kandungan, bidan)
terpercaya
9. Proses pelayanan yang tidak berbelit-belit
10. Promosi RSI sangat menarik
11. Fasilitas RSI yang bagus dan lengkap

Persepsi
Keterangan :
STS = Sangat Tidak Setuju S = Setuju
TS = Tidak Setuju SS = Sangat Setuju
Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban
Anda.
No Pernyataan STS TS S SS
Persepsi Terhadap Produk
12. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa
pelayanan dokter di Poli KIA, Poli Obgyn dan atau
ruang rawat inap obgyn RSI memuaskan?
13. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa
pelayanan perawat di Poli KIA, Poli Obgyn dan atau
ruang rawat inap obgyn RSI memuaskan?
14. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa
pelayanan penunjang diagnostik (lab, USG) di RSI
memuaskan?
15. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa
pelayanan obat di RSI memuaskan?
Persepsi Terhadap Harga
16. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa tarif
kontrol persalinan dan tarif persalinan di RSI lebih
murah daripada tarif serupa di rumah sakit lain?
Persepsi Terhadap Tempat
17. Menurut pandangan Anda, apakah lokasi RSI sangat
mudah dijangkau?
Persepsi Terhadap Petugas
18. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa petugas
(dokter, perawat dan petugas lainnya) yang bekerja di
Poli KIA, Poli Obgyn dan atau ruang rawat inap
obgyn RSI bersikap sopan, ramah, bersih dan rapi
serta terampil?
Persepsi Terhadap Proses
19. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa di
pelayanan Poli KIA, Poli Obgyn dan atau ruang
rawat inap obgyn RSI, proses kerja petugas atau
proses pelayanan petugas kepada pasien (dokter,
perawat dan petugas lainnya) adalah professional?
Persepsi Terhadap Promosi
20. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa promosi
 104

terhadap pelayanan Poli KIA, Poli Obgyn dan atau

ruang rawat inap obgyn RSI menarik?
Persepsi Terhadap Kondisi Fisik RS (Physical Evidance)
21. Apakah Anda setuju dengan pendapat bahwa di
pelayanan Poli KIA, Poli Obgyn dan atau ruang
rawat inap obgyn RSI, kondisi gedung, ruang
pelayanan, ruang tunggu pasien, ruang rawat inap,
kamar mandi, dan sebagainya telah bersih, rapi dan
nyaman?

Pembelajaran
Keterangan :
STS = Sangat Tidak Setuju S = Setuju
TS = Tidak Setuju SS = Sangat Setuju
Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban Anda.
No Pernyataan STS TS S SS
22. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
pendapat bahwa jika menjalani persalinan di RSI
akan menjamin mendapatkan pelayanan berkualitas?
23. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
pendapat bahwa biaya persalinan di RSI lebih murah
dari rumah sakit lain?
24. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
pendapat bahwa lokasi RSI sangat mudah dijangkau?
25. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
pendapat bahwa petugas (dokter, perawat dan
petugas lainnya) bersikap sopan, ramah, bersih dan
rapi serta terampil?
26. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
pendapat bahwa petugas (dokter, perawat dan
petugas lainnya) adalah professional?
27. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
pendapat bahwa promosi terhadap pelayanan
persalinan sangat menarik?
28. Menurut pengalaman saudara atau informasi
pengalaman orang lain yang menggunakan rawat
inap obgyn di RSI, apakah saudara setuju dengan
 105

pendapat bahwa kondisi gedung, kamar bersalin,

ruang tunggu pasien, ruang rawat inap, kamar mandi,
dan sebagainya telah bersih, rapi dan nyaman?

Sikap dan Keyakinan

Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban Anda.
Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak
Yakin Yakin Yakin
Yakin
29. Saya yakin jika memilih tempat bersalin di
RSI, maka saya akan mendapatkan kelancaran
dalam proses persalinan..
Kualitas Layanan
Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban
Anda.
a. Kualitas Desain
Sangat Sangat
No Pernyataan Buruk Baik
buruk Baik
30. Kesesuaian jam buka rumah sakit dengan waktu
yang dimiliki ibu.
31. Kejelasan prosedur pelayanan pemeriksaan
kehamilan.
32. Konsistensi prosedur pelayanan pemeriksaan
kehamilan.
33. Kecanggihan peralatan diagnosa yang
digunakan oleh dokter.
34. Petugas yang berpenampilan rapi
35. Kebersihan ruang periksa
36. Kebersihan ruang tunggu
37. Kebersihan kamar mandi
38. Kenyamanan lingkungan rumah sakit

b. Kualitas produksi dan penyampaian

Sangat Sangat
No Pernyataan Buruk Baik Baik
buruk
39. Keterampilan dokter dan bidan dalam
memberikan pelayanan antenatal.
40. Keterampilan perawat dalam memberikan
pelayanan antenatal.
41. Penjelasan informasi pelayanan antenatal yang
diberikan oleh dokter dan bidan.
42. Penjelasan informasi yang diberikan oleh
petugas administrasi
43. Kecepatan petugas administrasi dalam
memberikan pelayanan.
44. Waktu tunggu bumil dalam mendapatkan
pelayanan antenatal.
45. Waktu tunggu bumil di apotek
 106

c. Kualitas relasional

Sangat Sangat
No Pernyataan Buruk Baik
buruk Baik
46. Sikap dokter dan bidan dalam memberikan
pelayanan antenatal.
47. Sikap dokter dan bidan dalam menjawab semua
pertanyaan yang diajukan oleh bumil.
48. Sikap perawat dalam memberikan pelayanan
antenatal.
49. Sikap petugas administrasi dalam memberikan
pelayanan.
50. Sikap petugas administrasi dalam menjawab
semua pertanyaan yang diajukan oleh bumil
d. Kualitas hasil

Sangat Sangat
No Pernyataan Buruk Baik
buruk Baik
51. Kesesuaian pelayanan antenatal dengan
kebutuhan responden
52. Peningkatan kesehatan bumil setelah
mendapatkan pelayanan antenatal.
53. Peningkatan pengetahuan bumil setelah
mendapatkan pelayanan antenatal
54. Kesehatan janin setelah mendapatkan
pelayanan antenatal.

Keputusan Pembelian
Petunjuk : berilah tanda (V) pada kolom yang paling sesuai sebagai jawaban Anda
No Pernyataan Tidak Ya
55. Apakah Anda akan memilih tempat bersalin di
RSI?

– Terima Kasih atas bantuan Bapak/Ibu/Saudara (i) –