SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Asal Sekolah :

NIM :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan saat ini Saya:

1 Tidak mengalami gejala-gejala yang mengiindikasikan covid-19 yaitu demam, flu dan batuk,
sesak napas, hilang penciuman dan lainnya.
2 Tidak pernah kontak lansung dengan pasien covid-19 di RS ataupun di tempat lainnya.
3 Tidak pernah berpergian jauh keluar daerah yang berpotensi covid-19 dalam 2 minggu terakhir

Apabila Selama Saya praktik klinik di RS mengalami gejala-gejala penyakit Covid 19 maka Saya bersedia
untuk ditarik dari RS dan tidak praktik klinik selama waktu yang ditentukan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan semestinya.

Mengetahui, Bengkulu, 2021

Ka. Prodi DIII Keperawatan Yang membuat pernyataan

Asmawati, S.Kp., M.Kep ( )

Nip.197502022001122002 NPM.