1.2.
3 Intervensi Keperawatan
NANDA (00116)
Disintegritas Perilaku Bayi (00116)
Definisi : Respons fisiologis dan perilaku neurologis bayi yang tidak sesuai
terhadap lingkungan
Batasan karakteristik
Sistem perhatian
 Respons abnormal terhadap
stimuli sensorik (mis.,
kesulitan untuk tenang /
berhenti menangis, tidak
mampu mempertahankan
status terjaga )
Sistem motoric
 Gangguan reflex primitive
 Gangguan tonus motoric
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gugup / gelisah
 Hiperekstensi eksteritas
 Jari terbuka / menekuk keluar
 Kedutan otot
 Reflex kejut
 Tangan ke wajah
 Tangan mengepal
 Tremor
Fisiologis
 Aritmia
 Bradikardia
 Desaturase oksigen
 Intoleransi mankan-minum
 Sinyal time-out (mis., menata,
menggenggam, cegukan,
batuk, bersin, menghela napas,
rahang mengendur, mulut
terbuka, sariawan mulut)
 Takikardia
 Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, abu-abu, sianosis)
Faktor yang Berhubungan
Pemberi asuhan
 Kurang pengetahuan tentang
isyarat
 Salah membaca isyarat
 Stimulasi lingkungan berlebihan
Lingkungan
 Gangguan sensorik
 Kurang stimulasi sensorik
 Kurangnya kendali lingkungan
 Lingkungan fisik tidak adekuat
 Stimulasi sensorik yang
berlebihan
Individual
 Fungsi neurologis imatur
 Penyakit
 Prematuritas
 Usia kehamilan muda
Postnatal
 Gangguan fungsi motorik
 Intoleransi makan-minum
 Malnutrisi
 Masalah mulut
 Nyeri
 Procedure invasive
Pranatal
 Gangguan genetic
 Gangguan kongenital
 Pemajanan teratogenic
 Masalah regulatorik
 Ketidakmampuan menghambat
reflex kejut
 Rewel

Sistem organisasi- Kondisi

 Aktif terjaga
 Aktivitas elektroensefalogram
alfa menyebar dengan mata
tertutup
 Kondisi osilasi
 Menangis kencang
 Tenang terjaga

NOC

Orientasi [Pengelolaan] Bayi Premature ( 0117 )

Definisi : integrase ekstrauterin dari fungsi fisiologi dan fungsi prilaku oleh bayi baru lahir
dengan usia gestasi 24 sampai 37 minggu

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
011701 Denyut nadi 1 2 3 4 5 NA
apical (120-160)
011702 Indeks usia 1 2 3 4 5 NA
kehamilan
011703 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernafasan (30-
60)
011704 Siturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
 > 85%
011705 Termoregulasi 1 2 3 4 5 NA
011706 Warna kulit 1 2 3 4 5 NA
011707 Toleransi makan 1 2 3 4 5 NA
011708 Relaksasi tonus 1 2 3 4 5 NA
otot
011709 Gerakan yang 1 2 3 4 5 NA
singkron dan
halus
011710 Posture tertekuk 1 2 3 4 5 NA
011711 Tangan dibawa 1 2 3 4 5 NA
kemulut
011712 Tidur terlelap 1 2 3 4 5 NA
011713 Tidur sebentar 1 2 3 4 5 NA
011714 Tanda tenang 1 2 3 4 5 NA
011715 Tanda active 1 2 3 4 5 NA

011716 Perhatian pada 1 2 3 4 5 NA

stimulus
011717 Respons pada 1 2 3 4 5 NA
stimulus
011718 Tanda time out 1 2 3 4 5 NA
yang tepat
011719 Keterjagaan yang 1 2 3 4 5 NA
dipelihara selama
interaksi
011720 Interaksi dengan 1 2 3 4 5 NA
pengasuh
011721 Kemampuan 1 2 3 4 5 NA
menghibur diri

NOC

Adaptasi Bayi Baru Lahir ( 0118 )

Definisi : respon adaptif terhadap lingkungan ekstauterin oleh bayi baru lahir yang matang
secara fisiologis selama 28 hari pertama

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

 Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
011801 Skor apgar 1 2 3 4 5 NA

011802 Indeks usia 1 2 3 4 5 NA

gestasi
011803 Denyut jantung 1 2 3 4 5 NA
apical (100-160)
011804 Laju pernapasan 1 2 3 4 5 NA
(30-60)
011805 Rasio tekanan 1 2 3 4 5 NA
darah lengan ke
kaki
011806 Saturi oksigen 1 2 3 4 5 NA
>90%
011807 Termoregulasi 1 2 3 4 5 NA
011808 Warna kulit 1 2 3 4 5 NA
011809 Mata bersih 1 2 3 4 5 NA
011810 Tali pusat kering 1 2 3 4 5 NA
011811 Berat badan 1 2 3 4 5 NA
011812 Tolenransi 1 2 3 4 5 NA
pemberian makan
011813 Relfeks mengisap 1 2 3 4 5 NA
011814 Tonus otot 1 2 3 4 5 NA
011815 Gerakan singkron 1 2 3 4 5 NA
atau halus
011816 Perhatian 1 2 3 4 5 NA
terhadap stimulus
011817 Respons terhadap 1 2 3 4 5 NA
stimulus
011818 Kewaspadaan 1 2 3 4 5 NA
berkelanjutan
selama
berinteraksi
011819 Interaksi dengan 1 2 3 4 5 NA
caregiver
011820 Kemampuan 1 2 3 4 5 NA
 menghibur diri
sendiri
011821 Glukosa darah 1 2 3 4 5 NA

011822 Tes coombs 1 2 3 4 5 NA

011823 Kadar bilirubin 1 2 3 4 5 NA

011824 Eliminasi usus 1 2 3 4 5 NA

011825 Eliminasi urine 1 2 3 4 5 NA

NIC

Perawatan Bayi : Baru Lahir (6824)

Definisi : menyediakan perawatan pada bayi selama transisi dari lahir sampai kehidupan
diluar uterus dan period stabilisasi selanjutnya

Aktivitas-aktivitas  [Bungkus bayi dengan] lampin untuk

 Bersihkan sekresi dari saluran mulut dan
hidung
 Lakukan evaluasi apgar pada menit
pertama dan kelima setelah kelahiran
 Ukur dan timbang berat bayi baru lahir
 Monitor suhu bayi baru lahir
 Jaga suhu tubuuh yang adekuat dari bayi
baru lahir
 Monitor frekuensi pernafasan dan pola
nafas [bayi]
meningkatkan tidur dan pemberian rasa
aman
 Posisikan bayi baru lahir dipunggung
atau miring setelah makan
 Tinggikan bagian kepala kasur atau ruang
isolasi bayi untuk meningkatkan fungsi
pernafasan
 Gunkana selimut yang digulung dan
dimiringkan pada punggung bayi baru
lahir, tempatkan lengan kedepan untuk

 Respons pada tanda tanda distress mengurangi kemungkinan perubahan

pernafasan posisi [bayi] berguling atau posisi

 Monitor frekuensi denyut nadi bayi baru tengkurap

 lahir
 Monitor warna kulit bayi baru lahir
 Letakan bayi baru lahir dengan kontak
kulit ke kulit dengan orang tua, dengan
tepat
 Ukur lingkar kepala
 Tentukan usia janin
 Bandikan berat badan bayi baru lahir
dengan perkuraan usia janin
 Letakan bayi baru lahir di dada segera
setelah melahirkan
 Monitor makanan pertama bayi baru
lahir
 Monitor releks menghisap bayi baru lahir
selama menyusu
 Sendawakan bayi baru lahir dengan
kepala ditegakkan
 Monitor berat badan bayi baru lahir
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Catat apa yang menjadi output [bayi]
pertama kali dan pergerakan usus bayi
baru lahir
 Bantu orang tua untuk memandikan bayi
baru lahir [ertama kali setelah suhu stabil
 Peluk dan sentuh bayi baru lahir yang
ada di ruang isolasi secara teratur
 Sediakan perawatan mata propilaktik
 Bandingkan btipe darah bayi baru lahir
dengan ibu
NIC
 Kuatkan atau sediakan informasi tentang
bayi baru lahir mengenai nutrisi
 Pertimbangkan kondisi tali pusar bayi
baru lahir sebelum transfusi dengan
menggunakan vena umbilical
 Bersihkan tali pusar dengan persiapan
[alat] yang diresepkan
 Jaga agar tali pusat teteap kering dan
terekspose pada udara dengan bedong
bayi baru lahir dibawah tali pusar
 Monitor adanya kemerahan dan drainase
pada tali pusat
 Pakaikan popok yang tidak ketat setelah
sirkumsisi
 Monitor respons bayi baru lahir terhadap
sirkumisisi
 Monitor tanda tanda hiperbilirubin
 Sediakan lingkungan yang tentram dan
menenangkan
 Dukung dan fasilitasi ikatan dan
kelekatan keluarga dengan bayi baru
lahir
 Barikan informasi dan fasilitasi skrining
bayi baru lahir terkait ganggunan
metabolic
 Instruksikan orangtua untuk mengenali
tanda [bayi] kesulitan bernafas
 Instruksikan orangtua untuk meletakan
bayi baru lahir di punggung saat tidur
 Perawatan Bayi : Premature (6826)
Definisi : penyesuaian praktik pemberian perawatan dengan perkembangan dan
kebutuhan fisilogi bagi usia premature untuk mendukung pertumbuhan dan
perkembangan [bayi premature]
Aktivitas-aktivitas
 Ciptakan hubungan yang mendukung
dan terapautik dengan orangtua
 Sediakan ruang untuk orang tua diunit
dan disisi bayi
 Berikan orang tua informasi akurat dan
factual terkait kondisi bayi, perawatan
dan kebutuhan
 Informasikan orang tua mengenai
pertimbangan perkembangan bayi
premature
 Fasilitasi boding/ kelekatan orangtua
dengan bayi
 Bantu orang tua untuk merencanakan
perawatan responsive terhadap tanda
kondisi bayi
 Tunjukan kegiatan pengaturan [bayi]
secara mandiri
 Berikan “timeout” saat bayi menunjukan
tanda tanda stress
 Instruksikan orangtua bagaimana
menghibur bayi dengan menggunakan
taknik menenangkan prilaku
 Buatlah pengembangan rencana individu
dan lakukan update secara teratur
 Hindari menstimulasi bayi berlebihan
pada satu indra atau satu waktu
 Beri batasan yang menjaga flesksi
 Gunakan popok paling kecil untuk
menghindari abduksi panggul paha
 Monitor stimulus dilingkungan bayi dan
turunkan jika memungkinkan
 Kurangi pencahayaan lingkungan
ambicient
 Tutup mata bayi ketika menggunakan
lampu berdaya watt tinggi
 Rubah cahaya lingkungan untuk
menyediakan ritme diurnal
 Kurangi kebisingan lingkungan
 Posisikan incubator jauh dari sumber
kebisingan
 Berikan perawatan bayi dan berikan
makan diantara waktu tidur dan siklus
bangun
 Jadikan satu aktivitas perawatan untuk
mendukung interval tidur yang paling
panjang dan konservasi energy
 Posisikan dan dukung selama
memberikan makanan dengan
memelihara posisi fleksi dan midline
 Dukung partisipasi keluarga pada saat
memberikan makan
 Dukung [proses] menysui
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Beri stimulus dengan menggunakan
instrument music yang direkam
 ekstemitas dan masih memberikan ruang
untuk ekstensi
 Sokong[tubuh bayi] untuk menjaga
posisi dan mencegah perubahan bentuk
 Ganti posisi bayi secara berkala
 Sediakan midline orientation untuk
memfasilitasi aktifitas dari tangan ke
mulut
 Sediakan kasur air dan jakit berbahan
kulit domba sheepskin dengan tepat
 Monitor dan atur kebutuhan oksigen
 Tutup mata dan genetalia dengan
penutup kain untuk anak yang dilakukan
fototerapi
 Lepas penutup mata selama waktu makan
dan secara teratur monitor apa yang
dikeluarkan mata dan iritasi korena
 Monitor hemokrit dan berikan transfuse
darah saat diperlukan
 Informasikan pada orangtua tentang
tindakan pencegahan untuk SIDS