LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II PADA Nn. G. B DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN HIV/AIDS

OLEH :

DIMAS BAGUS DWI MAHENDRA

NIM : 01.2.18.00644

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : DIMAS BAGUS DWI MAHENDRA

NIM : 01.2.18.00644
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II PADA Nn. G. B
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HIV/AIDS

Kediri, 15 November 2021

Dosen Pembimbing

Erva Elli Kristanti., S.Kep.,Ns.,M.Kep

 BAB I
LAPORAN PENDAHULAN

1.1 Tinjauan teori

1.1.1. Definisi
Salah satu program prioritas pembangunan pemerintah Indonesia adalah upaya
peningkatan derajat kesehatan masyarakat sebagai unsur dari Millenium Development
Goals (MDG’s) pemerintah. Berbagai upaya kesehatan pun diarahkan untuk mendukung
program ini, tidak terkecuali perang melawan penyakit infeksi seperti HIV/AIDS dan
penyakit menular lainnya seperti yang tercantum dalam MDG-6. Searah dengan MDG-6,
UNAIDS juga memandu dengan visinya agar di tahun 2015 tidak ada lagi penyebaran
(zero new infections), kematian (zero AIDS-related deaths), dan stigma (zero
discrimination) akibat HIV/AIDS (Depkes RI, 2012).
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Acquireed Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) merupakan salah satu penyakit mematikan didunia yang menjadi
wabah internasional sejak pertama kehadirannya (Arriza , Dewi, Dkk, 2011).
Penyakit HIV dan AIDS menyebabkan penderita mengalami penurunan ketahanan tubuh
sehingga sangat mudah untuk terinfeksi berbagai macam penyakit lain (Kemenkes,
2015). Meskipun ada kemajuan dalam pengobatannya, namun infeksi HIV dan AIDS
masih merupakan masalah kesehatan yang penting (Smeltzer dan Bare 2015).
Infeksi human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyakit kekurangan sistem
imun yang disebabkan oleh retro virus HIV tipe 1 atau HIV tipe 2. Infeksi HIV adalah
infeksi virus yang secara progresif menghancurkan sel-sel darah putih, biasanya berakibat
pada kerusakan sistem kekebalan tubuh secara progresif, menyebabkan terjadinya infeksi
oportunistik dan kanker tertentu (terutama pada orang dewasa). Acquired Immune
Deficiency Syndrome (AIDS) adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang
merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV (Sylvia dan Lorraine, 2012).

1.1.2 Etiologi
Menurut Risca,Iris (2014) HIV merupakan virus ribonucleic acid (RNA) yang
termasuk dalam subfamili lentivirus dan famili Retrovirus. Struktur HIV dapat dibedakan
menjadi dua tipe HIV-1 yang menyebar luar ke seluruh dunia dan HIV-2 yang hanya ada
di afrika Barat dan beberapa Negara Eropa. Sumber penularan infeksi HIV
1. Kontak seksual (heteroseksual, homoseksual) lewat mukosa genetal
2. Darah, produk darah (langsung menyebar hematogen) jaringan transplansi, jarumsuntik,
spuit
3. Vertikal dari ibu ke janin / bayi lewat infeksi intrapartum perinatal atau air susu ibu

1.1.3 Manifestasi klinis

Menurut Mandal (2004) tanda dan gejala penyakit AIDS menyebar luas dan dasarnya
dapat menguasai semua sistem organ. Penyakit yang berkaitan dengan infeksi HIV dan
 penyakit AIDS terjadi akibat infeksi dan efek langsung HIV pada jaringan tubuh. Adanya
HIV dalam tubuh seseorang tidak dapat dilihat dari penampilan luar. Orang yang
terinfeksi tidak akan menunjukan gejala apapun dalam jangka waktu relatif lama (kurang
lebih 7-10 tahun) setelah tertular HIV. Masa ini disebut masa laten. Orang tersebut masih
tetap sehat dan bisa bekerja sebagaimana biasanya walaupun darahnya mengandung HIV.
Masa inilah yang mengkhawatirkan bagi kesehatan masyarakat, karena orang terinfeksi
secara tidak disadari dapat menularkan kepada yang lainnya. Dari masa laten kemudian
masuk ke keadaan AIDS dengan gejala sebagai berikut :
Gejala mayor :
a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
Gejala minor :
a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
b. Adanya herpesn zostermultisegmental dan herpes zoster berulang
c. Kandidias orofaringeal
d. Limfadenopati generalisata
e. Ruam

1.1.4 Patofisiologi
Penyebab dari AIDS adalah Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang
termasukdalam famili retrovirus. Virus HIV melekat dan memasuki limfosit T helper
CD4+. Virustersebut menginfeksi limfosit CD4+ dan sel-sel imunologik lain dan akan
mengalamidestruksi sel secara bertahap. Sel-sel ini, yang memperkuat dan mengulang
responsimunologik, dan bila sel-sel tersebut berkurang dan rusak, maka fungsi
imunologik lainterganggu.
HIV merupakan retrovirus yang membawa informasi genetic RANA. Pada saat
virusHIV masuk dalam tubuh virus akan menginfeksi sel yang mempunyai antigen CD4+
(Sel Tpembantu, helper T cell). Sekali virus masuk ke dalam sel, virus akan membuka
lapisanprotein sel dan menggunakan enzim Reserve transcriptase untuk mengubah RNA.
DNA virusakan terintergrasi dalam sel DNA host dan akan mengadakan duplikasi selama
proses normalpembelahan.
Dengan memasuki limfosit T4, virus memaksa limfosit T4 untuk
memperbanyakdirinya sehingga akhirnya menyebabkan kematian limfosit T4. kematian
limfosit T4membuat daya tahan tubuh berkurang sehingga mudah terserang infeksi dari
luar (baik viruslain, bakteri, jamur atau parasit). Hal itu menyebabkan kematian pada
orang yang terjangkitHIV/AIDS. Selain menyerang limfosit T4, virus AIDS juga
memasuki sel tubuh yang lain.Organ yang paling sering terkena adalah otak dan susunan
saraf lainnya. Virus AIDS diliputioleh suatu protein pembungkus yang sifatnya toksik
(racun) terhadap sel. Khususnya sel otakdan susunan saraf pusat dan tepi lainnya yang
dapat mengakibatkan kematian sel otak.
 Sel CD4+ (Sel T pembantu / helper T cell) sangat berperan penting dalam
fungsisystem immune normal, mengenai antigen dan sel yang terinfeksi, dan
mengaktifkan sel Buntuk memproduksi antibody. Juga dalam aktivitas langsung pada
cell-mediated cell immune(immune sel bermedia) dan mempengaruhi aktivitas langsung
pada sel kongetitis duplikasi.
Menurut Long (2013) retrovirus /HIV dibawa oleh hubungan seksual, tranfusi
darahdan oleh ibu yang terkena infeksi ke fetus. Pada saat virus HIV masuk ke dalam
aliran darhamaka HIV mencari sel T4 dan pembantu sel virus melekat pada isyarat dari
T4 dan masuk kedalam sel dan mengarahkan metabolisme agar mengabaikan fungsi
normal (kematian sel T4)dan memperbanyak dari HIV. HIV baru menempel kepada sel
T4 dan menghancurkannya.Hal ini terjadi berulang-ulang kemudian terjadi sebagai
berikut :
1. Infeksi Akut
Terjadi infeksi imun yang aktif terhadap masuknya HIV ke dalam darah. HIV
masihnegatif. Gejala lainnya seperti demam, mual, muntah, berkeringat malam, batuk,
nyerisaat menelan dan faringgitis.
2. Infeksi kronik
Terjadi bertahun-tahun dan tidak ada gejala (asimtomatik), terjadi refleksi lambat
padasel-sel tertentu dan laten pada sel-sel lainnya
3. Pembengkakan kelenjar limfe
Gejala menunjukkan hiperaktivitas sel limfosit B dalam kelenjar limfe dapat persisten
selama bertahun-tahun dan pasien tetap merasa sehat. Pada masa ini terjadi progresi
terhadap dari adanya hiperplasia folikel dalam kelenjar limfe sampai dengan timbulnya
involusi dengan tubuh untuk menghancurkan sel dendritik pada otak juga sering terjadi,
pembesaran kelenjar limfa sampai dua tahun atau lebih dari nodus limfa pada daerah
inguinal selama tiga bulan atau lebih. HIV banyak berkonsentrasi pada liquor
serebrospinal.
4. Penyakit lain akan timbul antara lain :
a. Penyakit kontitusional
Gejala dengan keluhan yang disebakan oleh hal-hal yang tidak langsung
berhubungan dengan HIV seperti diare, demam lebih dari 1 bulan, berkeringat
malam, terasa lelah yang berlebih, berat badan yang menurun sampe dengan 10%
yang mengindikasikan AIDS (slim disease)
b. Gejala langsung akibat HIV/Kompleks Demensia AIDS (AIDS demensia complex)
Muncul penyakit-penyakit yang menyerang sistem syaraf antara lain mielopati,
neuropati perifer, penyakit susunan syaraf otak, kehilangan memori secara fluktoatik,
bingung, kesulitan konsentrasi, apatis dan terbatasnya kecepatan motorik. Demensia
penuh dengan adanya gangguan kognitif, verbalisasi, kemampuan motorik, penyakit
kontitusional.
c. Infeksi akibat penyakit yang di sebabkan parasit : pneumonia carinii protozoa
(PCP),cryptosporidictis (etero colitis), toxoplasmosis (CNS dissemminated desease),
 danisoporiasis (coccodiosis), bakteri (infeksi mikrobakteri, bakteriemi,
salmonella,tubercullosis), virus sitomegelovirus : hati, retinaparu-paru, kolon; herpes
simplek)dan fungus (candidiasis pada oral, esofagus, intestinum)
d. Kanker sekunderMuncul penyakit seperti sarcoma kaposi.
e. Penyakit lain
f. Infeksi sekunder atau neoplasma lain yang berakibat pada kematian dimana
systemimunitas tubuh sudah pada batas minimal atau mugkin habis sehingga HIV
menguasaitubuh

1.1.5 Patway Virus HIV

Menginfeksi sel yang mempunyai molkul CD4

(limfosit T4, monosit, sel dendrit, sel langerhans)
Sel limfosit T4 hancur

Imunitas tubuh menurun

Infeksi oportunistik
Stigmatisa Isolasi diri
Gastrotestinal
Respiratorius Neurologi Sel-sel
Diare Kandidiasis maligna
PVP mycobakteriu oral Ensevalopati
HIV Sarkoma
Kekuranga
Penurunan kaposi
g. n volume
Menginvasi dan nafsu
cairan Disfungsi seluler
h. dengan
berpoliferasi menggangu Lesi
alveoli pulmonalis Defisit
i. neurotransmiter kutaneus
dan terjadi Nutrisi

Penumpukan j. Terganggunya Gangguan daya ingat Kerusaka

sekret pada proses difusu dan sakit kepala, sulit n
bronkus k. berkonstrasi, konfusi integritas
progresif, apatis kulit
Penurunan
Bersihan kosentrasi O2 Nyeri
jalan nafas Gangguan proses akut
tidak efektif berpikir
Gangguan
pertukaran Gas

1.1.6 Klasifikasi
Stadium HIV AIDS:
1. Stadium I
Tidak bergejala/asimptomatik, Limpadenopati generalisata
2. Stadium II
BB menurun < 10%. Kelainan kulit dan mukosa yg ringan, dermatitis seboroik, prurigo,
ulkus oral yg rekuren. Herpes Zoster dalam 5 tahun terakhir. Infeksi saluran nafas atas yg
berulang.
3. Stadium III
BB menurun > 10%. Diare kronis yg berlangsung > 1 bulan. Demam berkepanjangan > 1
bulan. Kandidiasis oral. Oral hairy lekoplakia. TB paru dalam tahun terakhir. Infeksi
bakteri yang berat seperti pneumoni, piomisitis
4. Stadium IV
HIV wasting syndrome. Pneumonia Pneumocytis carinii. Toksoplasmosis otak. Retinitis
CMV. TB di luar paru. Limfoma maligna. Encepalopati HIV. Mikosis dessiminata seperti
histoplasmosis
Klasifikasi klinis HIV AIDS: 2
1) Kategori Klinis A
Mencakup satu atau lebih keadaan ini pada dewasa/remaja dengan infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) yang sudah dapat dipastikan tanpa keadaan dalam
kategori klinis B dan C
a. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang simptomatik.
b. Limpanodenopati generalisata yang persisten
c. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) primer akut dengan sakit
yangmenyertai atau riwayat infeksi HIV yang akut.
2) Kategori Klinis B
Contoh-contoh keadaan dalam kategori klinis B mencakup :
a. Angiomatosis baksilaris
b. Kandidiasis orofaring/ vulvavaginal (peristen,frekuen / responnya jelek
terhadapterapi
c. Displasia serviks ( sedang / berat karsinoma serviks in situ )
d. Gejala konstitusional seperti panas ( 38,50C ) atau diare lebih dari 1 bulan.
e. Leukoplakial yang berambut
f. Herpes Zoster yang meliputi 2 kejadian yang bebeda / terjadi pada lebih dari
satudermaton saraf.
g. Idiopatik trombositopenik purpura
h. Penyakit inflamasi pelvis, khusus dengan abses Tubo Varii
3) Kategori Klinis C
Contoh keadaan dalam kategori pada dewasa dan remaja mencakup :
a. Kandidiasisbronkus,trakea / paru-paru, esophagus
b. Kanker serviks inpasif
c. Koksidiomikosis ekstrapulmoner / diseminata
d. Kriptokokosis ekstrapulmoner
e. Kriptosporidosis internal kronis
f. Cytomegalovirus ( bukan hati,lien, atau kelenjar limfe )
g. Refinitis Cytomegalovirus ( gangguan penglihatan )
h. Enselopathy berhubungan dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV)
i. Herpes simpleks (ulkus kronis,bronchitis,pneumonitis / esofagitis )
j. Histoplamosis diseminata / ekstrapulmoner )
 k. Isoproasis intestinal yang kronis
l. Sarkoma Kaposi
m. Limpoma Burkit , Imunoblastik, dan limfoma primer otak
n. Kompleks mycobacterium avium ( M.kansasi yang diseminata /
ekstrapulmoner
o. M.Tubercolusis pada tiap lokasi (pulmoner / ekstrapulmoner )
p. Mycobacterium, spesies lain,diseminata / ekstrapulmoner
q. Pneumonia Pneumocystic Cranii
r. Pneumonia Rekuren
s. Leukoenselophaty multifokal progresiva
t. Septikemia salmonella yang rekuren
u. Toksoplamosis otakSindrom pelisutan akibat HIV

1.1.7 Komplikasi
1. Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitisHuman Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia
oral,nutrisi,dehidrasi,penurunanberat badan, keletihan dan cacat.
2. Neurologik
a. Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung HIV pada sel saraf,
berefekperubahan kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia,
danisolasi sosial.
b. Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,ketidakseimbangan
elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit kepala,malaise, demam,
paralise, total / parsial.
c. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan
maranikendokarditis.
d. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan HIV
3. Gastrointestinal
a. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma,
dansarcomaKaposi. Dengan efek, penurunan berat
badan,anoreksia,demam,malabsorbsi, dan dehidrasi.
b. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal,
alkoholik.Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.
c. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yangsebagai
akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-gataldan siare.
4. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,
pneumococcus,dan strongyloides dengan efek nafas
pendek,batuk,nyeri,hipoksia,keletihan,gagal nafas.
5. Dermatologik
 Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis,reaksi
otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri,gatal,rasa
terbakar,infeksiskunder dan sepsis.
6. Sensorik
a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
b. Pendengaran : Otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran
denganefek nyeri

1.1.8 Pemeriksaan Diagnostik

1. Tes Laboratorium
Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostik yang sebagian masih bersifat penelitian. Tes
dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mendiagnosis HIV dan memantau
perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi HIV:
a. Serologis
b. Tes antibody serum
Skrining HIV dan ELISA. Hasil tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa
c. Tes blot western
Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)
d. Sel T limfosit
Penurunanjumlah total
e. Sel T4 helper
Indikator sistem imun (jumlah <200> )
f. T8 ( sel supresor sitopatik )
Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel helper ( T8 ke T4 )
mengindikasikan supresi imun.
g. P24 (Protein pembungkus HIV)
Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi infeksi
h. Kadar Ig
Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati normal
i. rantai polymerase
Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler.
j. Tes PHS
Pembungkushepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif
2. Laboratorium total
Histologis, pemeriksaansitologis urine, darah, feces, cairan spina, luka, sputum,
dansekresi, untukmengidentifikasiadanyainfeksi : parasit, protozoa, jamur, bakteri, viral.
3. Neurologis
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
4. Tes Lainnya
a. Sinar X dada
 Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap lanjut atau
adanyakomplikasi lain
b. Tes Fungsi Pulmonal
Deteksi awal pneumonia interstisial
c. Skan Gallium
Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan bentuk pneumonia lainnya.
d. Biopsis
Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi
e. Brankoskopi / pencucian trakeobronkial
Dilakukan dengan biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru
f. Tes Antibodi
Jika seseorang terinfeksi HIV, maka sistem imun akan bereaksi dengan
memproduksiantibody terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 – 12
minggu setelahinfeksi, atau bisa sampai 6 – 12 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa
orang yangterinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif. Tapi antibody
ternyatatidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody HIV dalam darah
memungkinkanskrining produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostic

1.1.9 Penatalaksanaan
Belum ada penyembuhan untuk AIDS, jadi perlu dilakukan pencegahan untuk mencegah
terpajannya HIV, bisa dilakukan dengan:
1. Melakukan abstinensi seks / melakukan hubungan kelamin dengan pasangan yang
tidakterinfeksi.
2. Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seks terakhir
yangtidak terlindungi.
3. Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak jelas status
HIVnya.
4. Tidak bertukar jarum suntik,jarum tato, dan sebagainya.
5. Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.
Apabila terinfeksi HIV, maka terapinya yaitu :
1. Pengendalian Infeksi Opurtunistik
Bertujuan menghilangkan,mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik,
nosokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah
kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien
dilingkungan perawatan kritis.
2. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif
terhadapAIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral HIV dengan menghambat
enzimpembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4
nya <>3 .Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan HIV positif asimptomatik dan
sel T4 > 500mm3
 3. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan
menghambatreplikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya.
Obat-obat iniadalah :
a. Didanosine
c. Ribavirin
d. Diedoxycytidine
e. Recombinant CD 4 dapat larut
4. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon,
makaperawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang
proseskeperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan
terapi AIDS.
5. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan
sehat,hindaristress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan yang mengganggu
fungsi imun.Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T
dan mempercepatreflikasi HIV.

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1. Riwayat Penyakit
Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun.
Umurkronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens. Respon imun sangat
tertekanpada orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus. Pada
lansia,atropi kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak
penyakitkronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus,
anemiaaplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit
seperti iniharus dianggap sebagai faktor penunjang saat mengkaji status imunokompetens
pasien.Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan
dengankelainan hospes :
a. Kerusakanresponimunseluler (LimfositT )
Terapiradiasi,defisiensinutrisi,penuaan,aplasiatimik,limpoma,kortikosteroid,globulinan
ti limfosit,disfungsitimikcongenital.
b. Kerusakanimunitas humoral (Antibodi)
Limfositikleukemiakronis,mieloma,hipogamaglobulemiacongenital,protein
liosingenteropati (peradangan usus).
2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif)
a. Aktifitas / Istirahat
Gejala : Mudah lelah,intoleransi aktivitas, progresi malaise, perubahan pola tidur.
Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi aktifitas
(Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).
b. Sirkulasi
Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada cedera.
Tanda : Perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer, pucat /
sianosis,perpanjangan pengisian kapiler.
c. Integritas dan Ego
Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan,mengkuatirkan
penampilanmengingkari diagnosa, putus asa,dan sebagainya
Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah
d. Eliminasi
Gejala : Diare intermitten, terus – menerus, sering dengan atau tanpa kram
abdominal,nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare pekat dan sering,
nyeritekan abdominal, lesi atau abses rectal,perianal,perubahan
jumlah,warna,dankarakteristik urine.
e. Makanan / Cairan
Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia
Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan gusi yang
buruk,edema
f. Hygiene
Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.
g. Neurosensoro
Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental,kerusakan
statusindera,kelemahan otot,tremor,perubahan penglihatan.
Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks
tidaknormal,tremor,kejang,hemiparesis,kejang.
h. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri umum / lokal, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada pleuritis.
Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan gerak,pincang.
i. Pernafasan
Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk, sesak pada dada.
Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas, adanya sputum.
j. Keamanan
Gejala : Riwayat jatuh, terbakar,pingsan,luka,transfuse darah,penyakit defisiensi
imun,demam berulang,berkeringat malam.
Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya nodul,
pelebarankelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan umum.
k. Seksualitas
Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi,menurunnya libido,penggunaan
pilpencegah kehamilan.
Tanda : Kehamilan,herpes genetalia
 l. Interaksi Sosial
Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis,isolasi,kesepian,adanya
traumaAIDS
Tanda : Perubahan interaksi
m. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Kegagalan dalam perawatan,prilaku seks beresiko tinggi,penyalahgunaanobat
obatan IV,merokok,alkoholik.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan SDKI

1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Kekurangan/kelebihan volume cairan (D.0192)
Definisi:
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Kondisi Klinis Terkait
 1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes mellitus

2. Hipovolemia berhubungan dengan Kekurangan intake cairan (D.0023)

Definisi:
Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular
Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membran mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Pengisian vena menurun
2. Mengeluh haus 2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit Addison
2. Trauma / perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
 8. kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia

1.2.3 Renacana Asuhan Keperawatan SLKI

Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
berhubungan dengan kekurangan/kelebihan volume cairan(D.0192)
Integritas Kulit dan Jaringan L.14125
Definisi:
Kebutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament)
Ekspetasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi Jaringan 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Kerusakan Jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
PIgmentasi abnormal 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan rambut 1 2 3 4 5

Diagnosa keperawatan 2 : Hipovolemia berhubungan dengan Kekurangan intake

cairan (D.0023)
Status Cairan L.03028
Definisi:
Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluer
Ekspetasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Menignkat Menurun
Berat badan 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Intake Cairan 1 2 3 4 5

1.2.4 Intervensi Keperawatan SIKI

1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Kekurangan/kelebihan volume cairan (D.0192)
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Definisi:
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan
mencegah perkembangan mikroorganisme.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)

Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

2. Hipovolemia berhubungan dengan Kekurangan intake cairan (D.0023)

Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler.
Tindakan
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified Trendelenburg
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah

DAFTAR PUSTAKA
Arriza, B. K., Dewi, E. K., & Kaloeti, (2011). Memahami Rekonstruksi Kebahagiaan Pada
Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA).
Jurnal Psikologi Undip. Vol.10, No.2, Oktober 2011.
APLIKASI Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Edisi
revisi jilid 1,2,3. (2013).
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2012).
Profil Kesehatan Indonesia Jakarta: Depkes RI. Ditjen P2P Kementrian Kesehatan RI, (2016).
Laporan Perkembangan HIVAIDS triwulan 1 Tahun 2016. Jakarta.
Hanum. (2009). Sosiologi dan Antropologi Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika. Kementrian
Kesehatan RI. (2017).
Profi Kesehatan Provinsi NTT 2017. Kementrian Kesehatan RI. (2015). Profil Kesehatan
Indonesia 2014. Jakarta: Sekretaris Jenderal. Mandal, Bibhat K., Wilkins, Edmund G.L.,
Dunbar, Edward M., Mayon White, Richard T. Lecture Notes. (2004) : Penyakit Infeksi.
Jakarta: Erlangga. Nursalam dan Kurniawati, Ninuk Dian. (2011).
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 2018. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan.
Edisi 2. Penerbit Buku KedokteranEGC: Jakarta.
Brunner dan Suddarth.2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : DIMAS BAGUS DWI MAHENDRA

NIM : 01.2.18.00644
RUANG : Medikal Bedah II
TANGGAL : 15 November 2021

1. BIODATA :
Nama : Nn. G. B……………………………………….No.Reg…-…….…
Umur : 31 Tahun……………………………………………………………
Jenis Kelamin : Perempuan…………………………………………………………
Agama : Katholik……………………………………………………………
Alamat : Suku Dawan………………………………………………………
Pendidikan : SMA………………………………………………………………..
Pekerjaan : Pegawai Diler (Sales)………………………………………………
Tanggal MRS : 21 Januari 2019..……………………………………………………
Tanggal Pengkajian : 15 November 2021……………………………………………………
Golongan Darah : -………………………………………………………………..……
Diagnosa Medis : HIV/AIDS…………………………………………………………

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemas bibir ada bercak putih seperti jamur, mencret selama 7 hari, mual
– muntah dan tidak ada napsu makan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan tidak ada napsu makan, ada luka didalam mulut dan sakit saat
menelan,Lidah terasa tebal, setiap kali makan mual – muntah,BAB : 6 x/hari, warna kuning
encer.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Klinik Swaata Kiupukan dengan keluhan
Batuk darah dan pasien post OAT tuntas. Tahun 2016 pasien berkenalan dengan seorang
pria, yang selanjutnya menjadi pacar pasien. Pasien mengatakan pernah melakukan
hubungan seks dengan pacarnya. Tahun 2017 pacarnya meninggal dunia, kematiannya
tidak diketahui apa penyebabnya. Namun kemungkinan akibat penyakit mematikan ini atau
HIV/AIDS. Sejak kematian pacarnya pasien tidak pernah pacaran lagi dan selama ini
pasien mengalami mencret, dan batuk selalu membeli obat warung dan sembuh.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama dengan pasien seperti HIV/AIDS

Genogram :
Laki-laki :
Perempuan :
Menikah :
Keturunan :
Pasien :

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

 Pasien bersosialisai dengan baik antara keluarga dan beribadah menurut kepercayaannya.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,

kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah : 3x sehari Jumlah : 2-3x sehari
Nutrisi dan Jenis : Nasi, sayur, tempe, Jenis : makan bubur, sayur, telur
Cairan tahu, ikan dan daging 1) Nasi : 4-5 sendok
(Kadang – kadang) 2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani
1) Nasi : .........1.........(porsi) 3) Sayur : ada/tidak
2) Lauk : ada/ nabati/hewani 4) Minum : 1- 2 gelas sehari
3) Sayur : ada Pantangan :
4) Minum : 6 – 7 gelas Tidak ada
perhari
Pantangan : Tidak ada Kesulitan Makan/Minum :
Setiap kali makan mual – muntah

Usaha Mengatasi Kesulitan :

Kesulitan Makan/Minum : Makan sedikit tapi sering
Tidak ada

Usaha mengatasi kesulitan :

Tidak ada

2. Pola Eliminasi BAK :..........4 sd 5.........x/hari BAK :...........3 sd 4...................x/hari

Jumlah :..........-.............cc Jumlah :............-................cc

BAB :1 sd 2 x/hari BAB : 6x/hari

Konsistensi : Konsistensi :
Konsistensi lembek, warna Encer bau kas
kuning, bau kas feses

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat Siang : ............-...........jam Siang : ...........-...................jam

Tidur
Sore :................-...........jam Sore : .............-...................jam

Malam : .... 4- 5..................jam

Malam : ........ 6 -7 jam
Gangguan Tidur :
Gangguan Tidur : Tidak ada
Tidak ada

Penggunaan Obat Tidur :

Penggunaan Obat Tidur :
Tidak ada
Tidak ada

4. Personal 1. Ffrekuensi 1. Ffrekuensi Mandi :...2...x/hari

No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
Hygiene Mandi :..3...x/hari
(Kebersihan
Diri)
2. Ffrekuensi mencuci rambut :
2. Ffrekuensi mencuci 1 kali dalam sehari yaitu sore hari
rambut :
2x sehari pagi dan sore

3. Ffrekuensi gosok gigi : 3x 3. Ffrekuensi gosok gigi : 1x seharisaat

sehari pagi
4. Kkeadaan Kuku : 4. Kkeadaan Kuku :
Bersih tidak ada Bersih tidak ada kotoran
kotoran

5. Ganti Baju : 5. Ganti Baju :

3 sd 4x/hari 2x sehari

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :

Bekerja dari jam 07.30 wita Tiduran di tempat tidur dan main hp
s/d jam 17.30

Aktivitas yang dilakukan pada waktu

Aktivitas yang dilakukan luang :
pada waktu luang : Tidak ada
Tidur, main hp, menonton
televisi

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak kurus,pucat,hanya berbaring ditempat tidur,mukosa bibir Kering, Mulut
berbau,ada bercak berwarna putih, lidah kotor,tampak ada jamur , dan bercak putih menutupi
permukaan lidah pasien.semua aktivitas dibantu oleh keluarga

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 37ºC
Denyut Nadi : 87x/menit
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Pernafasan :20x/menit
TT / TB : 39 Kg, 150 cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala :
Inspeksi: Warna hitam, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, bersih tidak ada
kelainan.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Mata :
Bola mata simetris atau sejaja, kelopak mata tidak ada lesi atau lecet dan bengkak
konjungtiva merah muda, sklera putih, dan pupil mengecil saat ada cahaya dan membesar
saat tidak ada cahaya atau gelap
Leher :
Inspeksi: Tidak ada kelainan, tidak ada distensi vena jugularis, leher tampak kotor.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan tidak edema
Telinga :
Simetris tidak ada edema maupun lesi atau lecet. Terlihar bersih dan tidak ada kotoran.
Hidung :
Hidung Simetris tidak ada edema maupun lesi atau lecet, bersih
Mulut :
ada luka didalam mulut ,Lidah terlihat menebal, mukosa bibir kering

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit tidak ada edema maupun luka memar, turgor kulit baik kurang dari 1 detik
Kuku bersih tidak ada kotoran, crt <2 detik normal tidak ada masalah

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :
Bercak – cak di supra / parahilar dan paracardial kanan. Cor :bentuk, letak, dan ukuran
normal. Kedua sinus lancip, kedua diagframa bentuk dan letak baik. Tulang – tulang
cavum thorax intak Kesan : TB Paru aktif.

Paru :
Inspeksi: Tidak ada kelainan, bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan,
tidak ada retrakdasi dinding dada.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Suara resonan.
Auskultasi : Bunyi Ronki ( ++), pasien batuk

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak.
Palpasi: Tidak ada pembesaran jantung, dan tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: Terdengar BJ I dan BJ 2 tunggal.
Perkusi : Tidak ada bunyi tambahan

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi: Bentuk datar, mengembang saat ekspirasi dan mengempis saat inspirasi, tidak
ada luka, tidak ada bekas operasi, terdapat umblikus.
Auskultasi: Bising usus 36x/menit.hiperaktif
Perkusi: Timpani
Palapasi: ada nyeri tekan.

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Tidak Terkaji
Anus : Tidak Terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
a. Ekstermitas Atas
Inspeksi: Terpasang IVFD RL 30 tpm pada tangan kiri.
Palpasi: Akral hangat, kekuatan otot dengan skala ROM 5 aktif
b. Ekstermitas bawah
Inspeksi: Tampak ada bekas luka di betis.
Palpasi: Kekuatan otot dengan skala 4 ROM aktif, akral hangat.
 H. Pemeriksaan Neurologi :
Composmentis, GCS = E: 4, V : 5, M : 6

J. Pemeriksaan Status Mental :

Pasien mengatakan takut dengan penyakit yang dideritanya.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal : 21 januari 2019
Klien 1
Laboratorium tanggal : 21 Januari 2019
RESU UNI NORMAL
LT T
WBC 7,8 10^3/UL 4,8 -10,8
LYM 1,4 10^3/UL 1,0 -5,0
MON 0,5 10^3/UL 01 -1,0
GRA 2,6 10^3/Ul 2,0 -8,0
LYM % 32,2 % 25,0 -50,0
MON % 8,1 % 2,0 – 10,0
GRA % 56,8 % 50,0 – 80,0

RBC 5,0 10^6/UL 4,2 – 5,4

HGB 13,7 g/dL 12 – 16
HCT 41,3 % 37 -97
MCV 82,8 UM^3 79 -99
MCH 27,5 Pg 27 -31
MCHC 33,2 g/dL 33 -37
RDW 17,1 + 96 11,5 -14,5
PLT 494,0 10^3/Ul 150 -400
MPV 8,8 -FL 9 -13

b.Kimia Klinik tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2019

1. Kreatin Serum : 1,0 mg/dl P: (0,5 – 0,9 mg/dl) L:(0,6 – 1,1 mg/dl)
2. Ureum : 40 mg/dl (10- 50 mg/dl)
3. SGOT : 30 U/I P:( < 31U/I) L: (< 37 U/I)
4. SGPT : 34 U/I P:( < 32 U/I) L:(< 42 U/I)

C.Serologi
HBSAG : Negative
HIV : Positife
d.Parasitologi
Malaria : Negative
e.Elektrolit
Tanggal pemeriksaan : 23 Januari 2019
Na : 163 mmol/L ( 135 – 148)mmol/L
K : 5,8 mmol/L ( 3,5 – 5,3 )mmol/L
CI : 119 mmol/L ( 98 – 106 )mmol/L

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien sepaya cepat sembuh dan beraktifitas seperti biasanya karena pasien adalah tulang
punggung keluarga

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Tanda Tangan Mahasiswa,

DIMAS BAGUS DWI MAHENDRA

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. G.B

UMUR : 31 tahun
NO. REGISTER : ...............................................................

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS Berhubungan dengan Gangguan Integritas

Pasien mengatakan lemas bibir ada
bercak putih seperti jamur, mencret Kekurangan/kelebihan Kulit/Jaringan
selama 7 hari, mual – muntah dan
tidak ada napsu makan
volume cairan (D.0192)

DO.
Pasen lemah,pucat,hanya
berbaring ditempat tidur,mukosa
bibir Kering, Mulut berbau,ada
bercak berwarna putih, lidah
kotor,tampak ada jamur , dan
bercak putih menutupi permukaan
lidah pasien.
Terpasang IVFD 30 tetes/menit
Nadi 87 x/menit
RR 20 x/menit
Tekanan
Darah 110/70
mmHg Suhu
37OC.

DS Hipovolemia(D.0023)
Pasien mengatakan lemas bibir ada Berhubungan dengan
bercak putih seperti jamur, mencret Kekurangan intake cairan
selama 7 hari, mual – muntah dan
tidak ada napsu makan

DO.
Pasien lemah, mukosa bibir kering,
mulut berbau berwarna putih,lidah
kotor,tampak bercak purih
menutupi permukaan lidah.
Terpasang IVFD RL 20 tetes
/menit
Tanda – tanda vital :
Nadi :134 x/menit
RR :36 x/menit
Tekanan
Darah:150/129
mmHg Suhu :
38,5OC.
Terpasang IFVFD RL 20
tetes/menit.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. G.B

UMUR : 31 tahun
NO. REGISTER : ..............................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 15 nov 2021 Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan Berhubungan
dengan Kekurangan/kelebihan
volume cairan ditandai dengan
Pasien mengatakan lemas bibir ada
bercak putih seperti jamur, mencret
selama 7 hari, mual – muntah dan
tidak ada napsu makan.
Pasien lemah,pucat,hanya
berbaring ditempat tidur,mukosa
bibir Kering, Mulut berbau,ada
bercak berwarna putih, lidah
kotor,tampak ada jamur , dan
bercak putih menutupi
permukaan lidah pasien.
Terpasang IVFD 30 tetes/menit
Nadi 87 x/menit
RR 20 x/menit
Tekanan
Darah 110/70
mmHg Suhu
37OC.

2. 15 nov 2021 Hipovelemia Berhubungan dengan

Kekurangan intake cairan ditandai
dengan Pasien mengatakan lemas
bibir ada bercak putih seperti jamur,
mencret selama 7 hari, mual –
muntah dan tidak ada napsu makan.
Pasien lemah, mukosa bibir kering,
mulut berbau berwarna putih,lidah
kotor,tampak bercak purih
menutupi permukaan lidah.
Terpasang IVFD RL 20 tetes
/menit
Tanda – tanda vital :
Nadi :134 x/menit
RR :36 x/menit
Tekanan
Darah:150/129
mmHg Suhu :
38,5OC.
Terpasang IFVFD RL 20
tetes/menit.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. G.B

UMUR : 31 tahun
NO REGISTER :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1 : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0192)

2 : Hipovolemia(D.0023)

1. SIKI : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0192)

a. Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Pendarahan Dipertahankan/ditingkatkan pada ..3
c. Kemerahan Dipertahankan/ditingkatkan pada..3

2. SIKI : Hipovolemia(D.0023)
a. Membrane mukosa Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Berat badan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
c. Intake cairan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. G.B

UMUR : 31 tahun
NO. REGISTER : ..............................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Berhubungan dengan
Kekurangan/kelebihan volume cairan O : Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Untuk mengetahui penyebab gangguan integritas kulit
ditandai dengan Pasien mengatakan lemas perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
bibir ada bercak putih seperti jamur,
mencret selama 7 hari, mual – muntah dan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
tidak ada napsu makan.
Pasien lemah,pucat,hanya berbaring mobilitas)
ditempat tidur,mukosa bibir Kering, Untuk mengetahui hal-hal yang membuat muntah
T: Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Mulut berbau,ada bercak berwarna
putih, lidah kotor,tampak ada jamur , E: Anjurkan minum air yang cukup Untuk mengetahui intake cairan
dan bercak putih menutupi permukaan
lidah pasien.
Terpasang IVFD 30 tetes/menit
Nadi 87 x/menit
RR 20 x/menit
Tekanan Darah
110/70 mmHg Suhu
37OC.
2. Hipovelemia Berhubungan dengan
Kekurangan intake cairan ditandai dengan
Pasien mengatakan lemas bibir ada bercak
putih seperti jamur, mencret selama 7 hari,
mual – muntah dan tidak ada napsu makan.
Pasien lemah, mukosa bibir kering, mulut
berbau berwarna putih,lidah kotor,tampak
bercak purih menutupi permukaan lidah.
Terpasang IVFD RL 20 tetes /menit
Tanda – tanda vital :
Nadi :134 x/menit
RR :36 x/menit
Tekanan
Darah:150/129
mmHg Suhu :
38,5OC.
Terpasang IFVFD RL 20 tetes/menit.
Manajemen Hipovolemia (I.03116) Mengetahui reaksi gejala
O: Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
T: Berikan asupan cairan oral Memberikan asupan cairan yang hilang
Menggantikan cairan yang hilang
E: Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
K: Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl,
Memberikan tindakan yang tepat
RL)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. G.B

UMUR : 31 tahun
NO.REGISTER : .............................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 01 15 nov 2021

06 : 00 Mengkaji membran mukosa oral pada

klien Hasil :
Mukosa bibir Kering, Mulut berbau,ada
bercak berwarna putih, lidah kotor,tampak
ada jamur , dan bercak putih menutupi
permukaan lidah pasien.

06 : 30 Membantu pasien melakukan oral

hygiene. Hasil:
Bercak putih yang menutupi lidah
berkurang, mulut tidak berbau,rongga
mulut tampak bersih

Memberikan pasien untuk minum air

06 : 40
putih minimal 3 – 4 gelas/hari. Hasil:
pasien minum air 3 gelas

10 : 00 Melakukan Kolaborasi dengan

dokter. Instruksi pemberian terapi
Ketoconazole
200mg/oral dan Nystatin 4 tetes/oral

2. 02 16 nov 2021

06 : 00 Mengkaji membran mukosa oral pada

klien.Hasil: mukosa bibir Kering,
Mulut berbau,ada bercak berwarna
putih, lidah kotor,tampak ada jamur ,
dan bercak putih menutupi permukaan
lidah pasien.

06 : 30 Menganjurkan pasien mengunyah permen

karet

07 : 00 Melakukan pemberian terapi

Ketoconazole 200mg/oral dan Nystatin 4
tetes/oral
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nn. G.B

Umur : 31 tahun
Nomor Register :

NO. TANGGAL /
NO EVALUASI
DX JAM
1. 1 16 nov 2021

14 : 30 S : Pasien mengatakan tidak ada napsu makan, ada luka

didalam mulut dan sakit saat menelan,Lidah terasa tebal,
setiap kali makan mual – muntah

O : Pasien tampak kurus, pucat, hanya berbaring

ditempat tidur, mukosa bibir Kering, Mulut berbau, ada
bercak berwarna putih, lidah kotor, tampak ada jamur ,
dan bercak putih menutupi permukaan lidah pasien.
Terpasang IVFD 30 tetes/menit. N: 87 x/menit; RR: 20
x/menit; TD: 110/70 mmHg; Suhu 37OC. Hasil
Laboratorium tanggal 22 Januari 2019 Pemeriksaan
Serologi. HIV : Positive

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

2. 2 16 nov 2021 S : Pasien mengatakan napsu makan masih kurang,ada

14.30 luka dalm mulut, sakit saat menelan, lidah masih terasa
tebal, setiap makan mual –muntah.

O:Pasien tampak kurus, pucat, hanya berbaring

ditempat tidur, mukosa bibir kering, bau mulut
berkurang, ada bercak berwarna putih di lidah dan
mulut berkurang, lidah masih tampak kotor, masih ada
bercak putih menutupi permukaan lidah pasien.
Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit. Suhu : 37OC; Nadi
: 80 x/menit; RR: 20 x/menit. TD : 110/70 mmHg.

A: Masalah perubahan membran mukosa oral teratasi

sebagian
 NO. TANGGAL /
NO EVALUASI
DX JAM

P: Intervensi dilanjutkan