Pendekatan Klinis pada Pasien dengan Neuritis Optik Anterior

Chearin Dhea Sanfika – 102018145

Kelompok B5
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510. Telephone : (021)5694 – 2061
chearin.2018fk145@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Mata merupakan salah satu indera manusia yang penting. Pada tahun 1980-2015 sebuah
publikasi mengenai kebutaan dan gangguan penglihatan global mendapatkan 253 juta orang
(3,38%) dari 7,33 triliun orang mengalami kebutaan. Salah satu penyebab gangguan
penglihatan adalah neuritis optic dimana terjadinya inflamasi yang menyebabkan demielinasi
pada nervus optikus. Usia rentan penyakit ini adalah 16-55 tahun dan perempuan dua kali
lebih sering ketimbang pria. Gangguan penglihatan terjadi biasanya bersifat unilateral.
Klasifikasi neuritis optic berdasarkan lokasi dapat dibagi atas neuritis retrobulbar, papilitis,
dan neuroretinitis. Penyebab dari neuritis optic bervariasi mulai dari idiopatik, infeksi,
parainfeksi, autoimun, dan respon imunologi. Mekanisme yang mendasari penyakit ini masih
belum jelas, namun dipercaya kerusakan disebabkan oleh demielinasi akibat keterlibatan
imun yang dimediasi oleh Sel T. Gejala dari neuritis optic umumnya monokular, namun
gejala binocular dapat terjadi pada usia anak 12-15 tahun. Hilangnya penglihatan, nyeri bola
mata, serta dyschromatopsia sering terjadi pada neuritis optic. Beberapa pemeriksaan seperti
Snellen, pinhole, pemeriksaan lensa, tonometry, perimeter, oftalmoskopi, ishihara, dan
amsler. Regimen pengobatan yang dapat digunakan adalah kortikosteroid dengan
metilprednisolon natrium suksinat. Selain itu pemberian imunomodulator seperti interferon
beta seperti regimen pada multipel sclerosis dapat diberikan. Oleh sebab itu, tujuan dari
penulisan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai neuritis optic dan cara
penanganannya.
Kata kunci : Mata, Neuritis Optik, Penanganganan
Abstract
The eye is one of the most important human senses. In 1980-2015 a publication on global
blindness and visual impairment found 253 million people (3.38%) out of 7.33 trillion people
were blind. One of the causes of visual disturbances is optic neuritis in which inflammation
occurs which causes demyelination of the optic nerve. The age at risk of this disease is 16-55
years and women are twice as often compared to men. Visual disturbances occur usually are
unilateral. The classification of optic neuritis based on location can be divided into
retrobulbar neuritis, papillitis, and neuroretinitis. The causes of optic neuritis vary from
idiopathic, infectious, parainfectious, autoimmune, and immunological responses. The
mechanism underlying this disease is unclear, but it is believed that the damage is caused by
demyelination due to T cell-mediated immunity interactions. Symptoms of optic neuritis are
generally monocular, but binocular symptoms can occur at 12-15 years of age. Loss of
vision, eye pain, and dyschromatopsia are common symptoms in optic neuritis. Several
examinations such as Snellen, pinhole, lens examination, tonometry, perimeter,
ophthalmoscopy, isihara, and amsler can be used for diagnosing optic neuritis. The
treatment regimen that can be used is corticosteroids with methylprednisolone sodium
succinate. Additionally providing immunomodulators such as interferon beta as regimens in
multiple sclerosis can be administered. Therefore, the aim is to provide a general description
of optic neuritis disease as well as information on the clinical approach.
Keywords: Eyes, Optic Neuritis, Management.

1
Pendahuluan 
Salah satu indera yang penting bagi manusia adalah mata. Informasi visual >80%
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan sehari-hari melalui mata. Banyak terjadi gangguan
pada mata mulai dari gangguan ringan hingga berat hingga menyebabkan kebutaan.
Pentingnya penanggulangan gangguan mata disini untuk mencegah gangguan penglihatan
dan kebutaan.1
Publikasi mengenai kebutaan dan gangguan penglihatan global pada tahun 1980-2015
didapatkan hasil sebesar 253 juta orang (3,38%) dari 7,33 triliun gangguan penglihatan,
terbagi atas kebutaan sebanyak 36 juta , 217 juta mengalami hal sedang hingga berat.
Penglihatan ringan didapatkan sebanyak 188 juta.1
Sesuai dengan klasifikasi WHO mengenai gangguan penglihatan, yaitu berdasarkan
tajam penglihatan. Apabila tajam penglihatan <6/18 - >= 6/18 merupakan gangguan
penglihatan ringan. Penglihatan berkisar <6/18 - >=3/60, gangguan penglihatan sedang dan
berat. Kebutaan apabila tajam penglihatan 3/60. Istilah gangguan penglihatan terdiri atas
kebutaan dan penglihatan berat-sedang.1
Salah satu penyebab penurunan penglihatan adalah neuritis optik. Dimana merupakan
proses inflamasi nervus optikus berupa demielinasi. Umumnya neuritis optik mengenai usia
16-55 tahun dimana perempuan 2x lebih berefek daripada laki-laki. Pada usia anak-anak lesi
yang terkena bersifat unilateral, sedangkan pada orang dewasa cenderung unilateral. Insiden
1 sampai 5 per 100.000.2
Pentingnya penanggulangan dan pencegahan gangguan penglihatan yang mampu
berdampak pada kegiatan sehari-hari. Dimana gangguan penglihatan dialami pada semua usia
dan berpengaruh pada quality of life. Oleh karena itu, tujuan dari penulisan makalah ini
adalah untuk membahas secara umum mengenai definisi, anatomi fisiologi, klasifikasi,
patofisiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan pada neuritis optik.

Anamnesis
Anamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien atau keluarga pasien yang
mempunyai hubungan kerabat dengan pasien. Tujuan dari anamnesis antara lain untuk
mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien, membantu
menegakkan diagnosa sementara dan diagnosis banding, serta membantu menentukan
penatalaksanaan selanjutnya. Dalam anamnesis yang perlu diketahui adalah identitas pasien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dulu, riwayat keluarga, riwayat pribadi dan
riwayat sosial ekonomi. 
2
 Pasien biasanya mengeluh adanya pandangan berkabut atau visus yang kabur,
kesulitan membaca, adanya bintik buta, perbedaan subjektif pada terangnya cahaya, persepsi
warna yang terganggu, hilangnya persepsi dalam atau kaburnya visus untuk sementara. Pada
anak, biasanya gejala penurunan ketajaman penglihatan mendadak mengenai kedua mata.
Sedangkan pada orang dewasa, neuritis optik seringkali unilateral.
Berdasarkan skenario, hasil anamnesis yang didapatkan bahwa Seorang wanita 48
tahun mengeluh pandangan tiba-tiba kabur pada mata kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
mata nyeri dan merah tidak dirasakan. Pasien merasakan apabila melihat suatu objek ada
bagian yang mehilang di tengah. Penglihatan warna pada mata kiri dirasakan kurang baik.
Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya disangkal. Mual dan muntah tidak ada. Riwayat
DM dan hipertensi disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Pada saat pemeriksaan fisik dilakukan, didapat sebagai berikut :
● Tanda-Tanda Vital                                                  : dalam batas normal.
● Pemeriksaan Snellen Chart   
● Visus OD                                                   : 6/6
● Visus OS                                                    : 1/60
● Pemeriksaan Pinhole                                              : Visus tidak maju
● Pemeriksaan Segmen Anterior
● OD : Palpebra, konjungtiva, kornea, dan kamera okuli anterior  dalam batas
normal.
● OS  : 
● Iris dan pupil                               : Diameter 3 mm.
● Refleks cahaya                            : Positif
● Relative Pupil Afferent Defect   : Positif
● Pemeriksaan Lensa                                          : ODS jernih.
● Pemeriksaan Segmen Posterior 
● OD : 
● Papil : Berbatas tegas
● Cup Disc Ratio : 0,3
● Refleks macula : baik 

3
 ● OS :
● Papil : Hiperemis
● Cup Disc Ratio : Sulit dinilai
● Refleks macula : Baik
● Pemeriksaan Tonometri : Dengan non kontak tonometer didapatkan
OD = 14 dan OS = 13.
● Pemeriksaan Gerak Bola Mata : ODS normal ke segala arah
● Pemeriksaan Ishihara  
● OD : Normal
● OS : Tidak bisa di nilai.
● Pemeriksan Amsler
● OD : Normal
● OS : Terdapat scotomal sentral
● Pemeriksaan perimetri
● OD : Normal
● OS : Terdapat scotoma sentral dan bintik buta

Diagnosis Kerja
Neuritis Optik Anterior
Istilah neuritis optik merujuk pada inflamasi dari nervus optikus yang disebabkan oleh
berbagai macam penyebab, ditunjukan dengan nyeri sub akut yang disertai dengan
kehilangan visual unilateral yang terjadi kebanyakan wanita mudah dan harus dieksklusi dari
glaukoma. Neuritis optik merupakan neuropati optik umum dibawah 50 tahun. Neuritis optik
merupakan gejala klinis dari 20% kasus multipel sklerosis.3
Berdasarakan lokasi, neuritis optik dapat dikategorikan sebagai neuritis retrobulbar
dengan gambaran diskus optikus yang normal dimana kepala nervus optikus tidak terlibat.
Neuritis retrobulbar merupakan tipe paling umum pada orang dewasa dan sering
diasosiasikan dengan multipel sklerosis. Papillitis dengan diskus yang membengkak.
Memiliki karakteristik hiperemia dan edema dari diskus optikus yang kadang disertai dengan
hemoragik flame shaped peripapilar. Papilitis merupakan tipe paling sering pada anak-anak,
namun bisa menyerang orang dewasa. Neuroretinitis dengan edema diskus optikus dan
eksudat pada macular star yang memiliki karakteristik papilitis yang diasosiasikan dengan
inflamasi dari RNFL. Ini adalah tipe yang paling tidak umum dan jarang merupakan
manifestasi dari demielinasi.3,4

4
 Berdasarkan dari gambaran klinisnya, neuritis optikus dapat diklasifikasikan sebagai
atipikal atau tipikal yang ditampilkan tanpa manifestasi dari penyakit sistemik dan mungkin
timbul sebagai sindrom yang terisolasi secara klinis atau berhubungan dengan multipel
sklerosis.4
Tabel 1. Tipikal Neuritis Optik pada Orang Dewasa

Tabel 2. Tipikal Neuritis Optik pada Orang Dewasa

Pada skenario ini, neuritis optik didiagnosis berdasarkan gejala klinisnya yang
merupakan neuritis optic tipikal. Pada neuritis optic tipikal kerap kali terjadi pada usia
berkisar 15-50 tahun dimana pasien saat ini berusia 48 tahun. Perempuan lebih sering
mengalami hal ini ketimbang pria. Memiliki onset yang akut hingga sub akut dimana kurang
lebih dalam beberapa jam sampai minggu (6 jam – 2 minggu), kasus ini terjadi sejak 4 hari
lalu. Ketajaman penglihatan yang berkurang pada salah satu sisi mata mulai dari 6/6 pada

5
10,5% hingga NLP sebanyak 3,1%, pada kasus ini mata kiri pasien memiliki visus 6/60.
Adanya defek lapang visual yang bervariasi mulai dari diffuse dan sentral atau scotoma
sentral, pasien mengeluhkan bagian objek yang hilang pada bagian sentral. Pada pemeriksaan
segmen anterior dari mata kiri terdapat relative afferent pupillary defect. Pemeriksaan
perimetri dan amsler menunjukan adanya central scotoma pada mata kiri dan pelebaran bintik
buta. Pemeriksaan isihara pasien tidak dapat dinilai dimana kondisi ini dinyatakan sebagai
dyschromatopsia.

Diagnosis Banding
Iskemik Optik Neuropati Akut Anterior 
lskemik optik neuropati akut diduga disebabkan oleh trombus, emboli, atau radang
pembuluh darah yang menyumbat pembuluh darah papilsaraf optik. Gejala yang ditemukan
berupa tajam penglihatan yang turun mendadak disertai dengan skotoma atau defek lapang
pandangan sesuai dengan gambaran serat saraf retina, atau kadang-kadang altitudinal. Tidak
ter-dapat rasa sakit, tidak progresif, disertai sakit kepala, sakit saat mengunyah, polimialgia,
dan kadang-kadang demam. Pada keadaan yang akut akan terlihat papil saraf optik yang
sembabpada seluruh tepinya.5

Anatomi Mata
Mata adalah suatu organ penglihatan, yang terdiri atas bola mata (bulbus oculi)
beserta organ optik, otot ekstrinsik mata (Mm. bulbi), sejumlah pembuluh darah dan Saraf
beserta struktur tambahans eperti kelopak mata (palpebrae), jaringan ikat (tunica conjungtiva)
dan struktur air mata (apparatus lacrimalis).6
Bola mata secara garis besar memiliki tiga lapisan pembungkus. Lapisan paling luar
(tunica fibrosa bulbi) terdapat. sklera dan kornea. Bagian tengah (tunica vasculosa bulbi)
yang terdiri atas koroid, bersama dengan korpus siliaris dan iris. Bagian dalam lapisan bola
mata adalah retina. Di bagian dalam mata ditemukan kamera okuli, lensa dan korpus
vitreous.6
Lapisan terluar pada bola mata adalah tunika fibrosa. Bagian posterior tunika fibrosa
adalah sklera opaque yang berisi jaringan ikat fibrosa putih, yang memberi bentuk pada bola
mata dan memberikan tempat pelepasan pada otot ekstrinsik. Kornea adalah perpanjangan
anterior yang teransparan pada sklera di bagian depan mata, yang berfungsi untuk
menstransmisikan cahaya dan mefokuskan berkas cahaya. 7

6
 Lapisan tengah bola mata disebut tunika vaskular (uvea), dan tersusun dari koroid,
badan silaris dan iris. Lapisa4rn korid adalah bagian yang sangat terpigmentasi untuk
mencegah refleksi internal berkas cahaya. Bagian ini juga sangat tervaskularisasi untuk
memberikan nutrisi pada mata, dan elastik sehingga dapat menarik ligamen suspensori.
Badan siliaris suatu penebalan di bagian anterior lapisan koroid, mengandung pembuluh
darah dan otot silaris. Otot melekat pada ligamen suspensori, tempat perlekatan lensa. Otot
ini penting dalam akomodasi penglihatan atau kemampuan untuk mengubah fokus dari objek
berjarak jauh ke objek berjarak dekat di depan mata.  Iris, perpanjangan sisi anterior koroid,
merupakan bagian mata yang berwarna bening. Bagian ini terdiri dari jaringan ikat dan otot
radialis serta sirkularis, yang berfungsi untuk mengendalikan diameter pupil. Pupil adalah
ruang terbuka yang bulat pada iris yang harus dilalui cahaya untuk masuk ke interior mata .7
Lapisan dalam bola mata yang disebut tunika nervosa, terdiri dari lensa, retina dan
korpus vitreous. Lensa adalah struktur bikonveks yang bening tepat di belakang pupil.
Elastisitasnya sangat tinggi, suatu sifat yang akan menuruk seiring proses penuaan. Terdapat
juga rongga mata tebagi menjadi dua ruang yaitu ruang anterior yang terletak di belakang
kornea dan di depan iris; dan ruang posterior yang terletak di dapan lensa dan dibelakan iris.
Ruang anterior berisi aqueous humor, suatu hormon yang diproduksi prosesus silaris untuk
mencukupi kebutuhan nutrisi lensa dan kornea.  Lensa intraokular pada aqueous humor
penting untuk mempertahankan bentuk bola mata. Rongga posterior terletak di antara lensa
dan retina dan berisi vitreus humor, seperti gel transparan yang juga berperan untuk
mempertahankan bentuk bola mata dan mempertahankan posisi retina terhadap kornea (Ethel,
2004). Retina, lapisan terdalam mata, adalah lapisan yang tipis dan transparan lapisan ini
terdiri dari 5 lapisan. Lapisan terpigmentasi luar pada retina melekat pada lapisan koroid,
yang berfungsi untuk menyerap cahaya berlebih dan mencegah refleksi internal berkas
cahaya yang melalui bola mata.7
Lapisan jaringan saraf dalam (optikal), terletak bersebelahan dengan lapisan
terpigmentasi adalah struktur kompleks yang terdiri dari berbagai jenis neuron yang tersusun
sedikitnya sepuluh lapisan terpisah. Bintik buta (diskus optik) adalah titik keluar saraf optik.
Karena tidak ada foto reseptor pada area ini, maka tidak ada sensai penglihatan yang terjadi
saat cahaya masuk ke area ini. Lutea makula adalah area kekuningan yang terletak sedikit
lateral terhadap pusat. Fovea adalah pelekukan sentral makula lukea yang tidak memiliki sel
batang dan hanya mengandung sel kerucut. Bagian ini adalah pusat visual mata, bayangan
yang terfokus di sini akan diinterpretasikan dengan jelas dan tajam oleh otak.7

7
 Gambar 1. Anatomi mata

Bola mata juga digerakkan oleh 6 otot penggerak. Dari keenam yang menggerakkan
bulbus, diantaranya melintas lurus (M. rectus superior, M. rectus inferior, M. rectus medialis,
M. rectus lateralis) serta 2 yang melintas serong (M. obliqus superior dan M. obliqus
inferior). Otot-otot penggerak bola mata dipersarafi oleh saraf kranialis ketiga yaitu N.
occulomotorius, terkecuali M. obliqus superior yang dipersarafi oleh saraf kranialis keempat
yaitu N. trochlearis, dan M. rectus lateral yang dipersarafi oleh saraf kranialis keenam yaitu
N. abducens.7  

Gambar 2. Otot-otot yang menggerakan bola mata

Bola mata diperdarahi melalui cabang arteri yang berbeda, yang semua berasal dari A.
Opthalmica. A. Centralis retinae berpangkal dari A. Opthalmica dan meluas ke sentral
sesudah memasuki N. Opticus, kedalam bulbus arteri ini memasuki discus nervi optici dan
mendarahi lapis dalam retina. Aa. Ciliares anteriores akan mendarahi otot intrinsik mata dan
membentuk anastomosis dengan Aa. Ciliares posteriores longae. Aa. Posterior longae
menembus sklera di sebelah medial dan lateral N. Opticus dan selanjutnya memasuki
koroidea. Aliran vena dari bola mata terutama melalui vena vortex (Vv. vorticosae) yakni 4
pembuluh Darah koroidea yang masing-masing datang dari keempat kuadran bagian belakang

8
bulbus melewati sklera dan bermuatan di V. Opthalmica inferior. Darah vena dari bagian
dalam retina di V. Opthalmica superior atau langsung ke sinus cavernosus.6,7

Gambar 3. Vaskularisasi bola mata

Fisiologi Mata
Proses visual dimulai saat cahaya memasuki mata, kemudian terfokuskan pada retina
dan menghasilkan bayangan yang diperkecil dan terbalik. Ketika bola mata dilatasi
maksimal, pupil dapat dilalui cahaya sebanyak lima kali lebih banyak dibandingkan ketika
sedang konstriksi maksimal. Diameter pupil sendiri diatur oleh dua elemen kontraktil pada
iris, yaitu papillary constrictor yang terdiri dari otot-otot sirkuler dan papillary dilator yang
terdiri dari sel-sel epitelial yang telah termodifikasi, sel-sel tersebut dikenal sebagai
myoepithelial cells. Jika sistem saraf simpatis teraktivasi, sel-sel tersebut akan berkontraksi
dan melebarkan pupil sehingga lebih banyak cahaya yang dapat memasuki mata. Kontraksi
dan dilatasi pupil terjadi pada kondisi dimana intensitas cahaya berubah dan ketika kita
memindahkan arah pandangan terhadap objek yang dekat maupun yang jauh.8
Pada tahap selanjutnya, setelah cahaya memasuki mata maka pembentukan bayangan
pada retina bergantung pada kemampuan refraksi mata. Beberapa media refraksi mata, yaitu
kornea, aqueous humour, dan lensa. Kornea sendiri merefraksi cahaya lebih banyak
dibandingkan lensa. Lensa hanya berfungsi untuk menajamkan bayangan yang ditangkap saat
mata terfokus pada objek yang dekat dan jauh. Setelah cahaya mengalami refraksi, melewati
pupil dan mencapai retina, tahap akhir dalam dalam proses visual adalah perubahan energi
cahaya menjadi aksi potensial yang dapat diteruskan ke korteks serebri. Proses perubahan
tersebut terjadi di retina.8

9
 Setelah aksi potensial tersebut dibentuk di lapisan retina, sinyal yang terbentuk akan
diteruskan ke nervus optikus, optic chiasm, optic tract, lateral geniculate dari thalamus,
superior colliculi, dan korteks serebri.8

Gambar 4. Jejas visual

Epidemiologi
Studi epidemiologi menunjukan kejadian neuritis optikus berkisar 4-5 per 100.000
populasi, dengan insidensi tertinggi pada populasi yang tinggal di dataran tinggi, seperti
Amerika Utara dan Eropa bagian barat, dan terendah pada daerah ekuator. Neuritis optikus
lebih sering terjadi pada populasi kulit putih. Pada predileksi umur dewasa muda 20-45
tahun, neuritis optikus biasanya bersifat unilateral dan wanita terkena dua kali lebih sering
daripada laki-laki . Sedangkan neuritis optik pada anak lebih jarang terjadi, biasanya bersifat
bilateral dan mempunyai kecenderungan menjadi sklerosis multipel lebih rendah. Sebagian
 

besar kasus patogenesisnya disebabkan inflamasi demielinisasi dengan atau tanpa sklerosis
multipel.9

Etiologi
Neuritis optik adalah suatu radang saraf optik dengan gejala penurunan fungsi
penglihatan mendadak. Neuritis optik utamanya bersifat idiopatik, dan sering dikaitkan
dengan penyakit multipel sklerosis, dikarenakan neuritis optik juga salah satu gejala dini atau
permulaan penyakit multipel skelrosis. Hal ini karena terdapat lesi deminielinisasi yang
merupakan etiologi dari multipel sklerosis. Terdapat juga etiologi lainnya seperti penyakit
autoimun lainnya (sarkoidosis, lupus eritematosus sistemik), infeksi jamur (Cryptococcosis),
penyebab infeksi dan para infeksi (sifilis, tuberkulosis) inflamasi (sinusitis) dan pasca
vaksinasi respon imunologi (vaksinasi campak dan rubella).5

10
 Perjalanan penyakit biasanya menjadi normal setelah beberapa minggu dengan
penglihatan merasa sedikit redup, dan papil akan terlihat pucat. Neuritis optik terdapat 2
bentik yaitu bentuk papilitis dan bentuk retrobulbar. Terdapat rasa sakit di sekitar mata
terutama bila mata digerakkan, akan terasa pegal dan dapat terasa sakit apabila dilakukan
perabaan (palpasi) terhadap mata yang sakit.5

Neuritis Optik Papilitis 

Neuritis optik papilitis merupakan neuritis yang disebabkan karena peradangan pada
serabut retina saraf optik  yang masuk pada papil saraf optik yang berada pada bola mata.
Penglihatan pada papiltiis akan terganggu, ditandai dengan lapang pandang menciut, bintik
buta melebar, skotoma sendtral, sekosentral dan altitudinal.5
Terdapat tanda defek pupil aferen bila mengenai satu mata atau tidak pada kedua
mata. Pada papil terlihat pendarahan, eksudat, dengan perubahan pada pembuluh darah retina
dan areteri menciut dengan vena ang melebar. Kadang-kadang terlihat edema papil yang
berat yang menyebar ke daerah ke retina sekitarnya. Edema papil tidak melebihi 2-3 dioptri.
Ditemukan eksudat star figure yang menyebar dari daerah papil ke daerah makula. Papil saraf
optik berangsur-angsur menjadi pucat yang kadang-kadang menjadi putih seperti kertas
dengan tajam penglihatan masih tetap normal. Terlihat sel radang di dalam kaca, di depan
papil saraf optik. Penyulit papilatis yang dairat terjadi yaitu ikut meradangnya retina atau
terjadinya neuroretinitis. Bila terjadi atrofi papil pascapapilitis akan sukar dibedakan dengan
atrofi papil akibat papil edema. Kedua atrofi ini memperlihatkan papil yang pucat dengan
batas yang kabur akibat terdapatnya jaringan fibrosis atau gila disertai dengan arteri yang
menciut berat dengan selubung perivaskular. Pada proses penyembuhan kadang-kadang tajam
penglihatan sedikit menjadi lebih baik atau sama sekali tidak ada perbaikan dengan skotoma
sentral menjadi lebih baik atau sama sekali tidak ada perbaikan dengan skotoma sentral yang
menetap. Rekuren dapat terjadi berakhir dengan gangguan fungsi penglihatan yang lebih
nyata.5 

Neuritis Optik Retrobulbar

Neuritis retrobulbar adalah radang saraf optik dibelakang bola mata. Biasanya
berjalan akut yang mengenai satu atau kedua mata. Neuritis retrobulbar dapat disebabkan
sklerosis multipel, penyakit mielin saraf, anemia pernisiosa, diabetes melitus, dan intoksikasi.
Bola mata bila digerakkan akan terasa berat di bagian belakang bola mata. Rasa sakit akan
bertambah bila bola mata ditekan yang disertai dengan sakit kepala. Neuritis retrobulbar

11
mempunyai gejala seperti neuritis akan tetapi dengan gambaran fundus yang sama sekali
normal. Pada keadaan lanjut didapatkan reaksi pupil yang lambat.5
Gambaran fundus pasien normal dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
lapang pandangan dan turunnya tajam penglihatan yang berat. Walaupun pada permulaan
tidak terlihat kelainan fundus, lama kelamaan akan terlihat kekaburan batas papil saraf optik
dan degenerasi saraf optik akibat degenerasi serabut saraf, disertai atrofi desenden akan
terlihat papil pucat dengan batas yang tegas. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
lapang pandangan dan turunnya tajam penglihatan yang berat. Pada pemeriksaan lapang
pandangan ditemukan skotoma sentral, parasentral dan cincin.5

Manifestasi Klinis
Gambaran akut
Gejala neuritis optik biasanya monokular. Pada 10% kasus, gejala terjadi dikedua
mata,baik secara simultan ataupun berurutan. Neuritis optik bilateral terjadi lebih sering pada
anak lebih muda dari usia 12-15 tahun dan berasal dari Asia  dan Afrika selatan. Karena
jarang terjadi, pasien dengan gejala neuritis optik bilateral, harus dicurigai penyebab lain dari
neuritis optik. Namun, gejala subklinik defisit visual dalam ketajaman penglihatan,
sensitivitas kontras, penglihatan warna, dan lapang pandang pada mata kontralateral dapat
dicetuskan dengan uji penglihatan secara mendalam pada pasien dengan penyakit 
monokular.10
Gambaran klinis neuritis optik secara sistematis dipaparkan dalam Optic Neuritis
Treatment Trial (ONTT) yang melibatkan 457 pasien yang berusia 18-46 tahun dengan
neuritis optik akut unilateral. Dari penelitian tersebut, dua gejala paling sering adalah
hilangnya penglihatan dan nyeri pada mata yang semakin memberat bila bola mata
digerakkan. Hilang penglihatan terjadi dalam periode jam-hari, mencapai puncak dalam 1-2
minggu. Apabila hilangnya penglihatan terus berlangsung lebih dari periode ini, maka perlu
dipikirkan diagnosis lain. Timbulnya nyeri mata umumnya bertepatan dengan hilangnya
ketajaman visual dan meningkat seiring dengan itu.10 
Tanda dan gejala lainnya yaitu:10
● Defek pupil aferen (afferent pupillary defect) selalu terjadi pada neuritis optik bila
mata yang lain tidak ikut terlibat. Adanya defek pupil aferen ini ditunjukkan dengan
pemeriksaan swinging light test (Marcus-Gunn pupil).
● Defek lapang pandang pada neuritis optik ditandai dengan skotoma sentral

12
 ● Papilitis dengan hiperemia dan edema diskus optik sehingga membuat batas diskus
tidak jelas. Papilitis banyak terdapat pada usia < 14 tahun dan populasi asia tenggara.
● Enam puluh persen pasien memiliki neuritis retrobulbar dengan pemeriksaan
funduskopi yang normal.
● Perdarahan peripapil,jarang pada neuritis optik tetapi sering menyertai papilitis karena
neuropati optik iskemik anterior.
● Fotopsia sering dicetuskan oleh pergerakan bola mata
● Buta warna pada mata yang terkena, terjadi pada 88% pasien yang ikut terlibat dalam
penelitian ONTT. 
● Tanda lain adanya inflamasi pada mata yang terdeteksi pada pemeriksaan funduskopi
atau slit lamp, yaitu: perivenous sheathing, periflebitis retina (risiko tinggi terkena
MS), uveitis, sel di bilik mata depan, atau pars planitis menandakan adanya infeksi
atau penyakit autoimun yang lain. 
Gambaran Kronik
Walaupun telah terjadi penyembuhan secara klinis, tanda neuritis optik masih dapat tersisa.
Tanda kronik dari neuritis optik yaitu:10
● Kehilangan penglihatan secara persisten. Kebanyakan pasien neuritis optik
mengalami perbaikan penglihatan dalam 1 tahun.
● Defek pupil aferen relatif tetap bertahan pada 25% pasien dua tahun setelah gejala 
awal.
● Desaturasi warna, terutama warna merah. Pasien dengan desaturasi warna merah akan
melihat warna merah sebagai pink, atau orange bila melihat dengan mata yang
terkena.
● Fenomena Uhthoff yaitu terjadinya eksaserbasi temporer dari gangguan penglihatan
yang timbul dengan peningkatan suhu tubuh. Olahraga dan mandi dengan air panas
merupakan pencetus klasik.
● Diskus optik terlihat mengecil dan pucat, terutama di daerah temporal. Pucatnya
diskus meluas sampai batas diskus ke serat retina peripapil. 

Patofisiologi
Penyebab yang paling umum dari neuritis optic adalah demielinisasi inflamasi dari
nervus opticus. Patologinya mirip dengan plak multiple sclerosis (MS) akut pada otak,
disertai oleh perivascular cuffing, kerusakan mielin, dan edema pada selubung saraf yang

13
termielinisasi. Inflamasi pada endotel vaskular retina bisa mencetuskan demielinasi dan
terkadang dapat terlihat secara jelas bermanifestasi sebagai pembungkus vena retina.
Kehilangan dari mielin melebihi kehilangan dari axon. Dipercaya bahwa demielinasi pada
neuritis optic disebabkan oleh keterlibatan imun, namun mekanisme spesifiknya dan target
antigennya tidak dimengerti.10
Dipercaya bahwa demielinasi pada neuritis optic disebabkan oleh keterlibatan imun,
namun mekanisme spesifiknya dan target antigennya tidak dimengerti. Kemungkinan
disebabkan adanya proses inflamasi yang merujuk pada reaksi hipersensitivitas tipe IV yang
diinduksi oleh pengeluaran sitokin dan mediator inflamasi dari sel T perifer. Dimana sitokin
tersebut mampu untuk menembus barrier darah otak serta menyebabkan destruksi dari mielin,
kematian sel, dan degenerasi axonal. Perubahan sistemik normal lebih dahulu ketimbang
perubahan sentral. Aktivasi dari sel beta terhadap protein dasar mielin tidak terlihat pada
darah perifer, tetapi lebih terlihat pada CSF pasien dengan neuritis optic.3,10
Seperti MS, diduga terdapat kerentanan genetik pada neuritis optik. Hal ini didukung
oleh representasi berlebih dari jenis antigen leukosit manusia (HLA) tertentu di antara pasien
dengan neuritis optik.10

Diagnosis
Pemeriksaan Tajam Pengelihatan
Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan pada mata tanpa atau dengan kaca mata.
Setiap mata diperiksa terpisah. Biasakan memeriksatajam penglihatan kanan terlebih dahulu
kemudian kiri lalu mencatatnya. Dengan kartu Snellen standar ini dapat ditentukan tajam
penglihatan atau kemampuan melihat seseorang.5

Gambar 5. Snellen Chart.

14
 Bila tajam penglihatan 6/6 maka berarti ia dapat melihat huruf pada jarak 6 meter,
yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 6 meter. Bila pasien hanya
dapat membaca pada huruf baris yang menunjukkan angka 30, berarti tajam penglihatan
pasien adalah 6/30. Bila pasien hanya dapat membaca huruf pada baris yang menunjukkan
angka 50, berarti tajam penglihatan pasien adalah 6/50. Bila tajam penglihatan adalah 6/60
berarti ia hanya dapat terlihat pada jarak 6 meter yang oleh orang normal huruf tersebut dapat
dilihat pada jarak 60 meter.5
Bila pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada kartu Snellen Maka dilakukan
uji hitung jari. Jari dapat dilihat terpisah oleh orang normal pada jarak 60 meter. Bila pasien
hanya dapat melihat atau menentukan jumlah jari yang diperlihatkan pada jarak 3 meter,
maka dinyatakan tajam 3/60. Dengan pengujian ini tajam penglihatan hanya dapat dinilai
sampai 1/60, yang berarti hanya dapat menghitung jari pada jarak 1 meter. Dengan uji
lambaian tangan, maka dapat dinyatakan tajam penglihatan pasien yang lebih buruk daripada
1/60. Orang normal dapat melihat gerakan atau lambaian tangan pada jarak 300 meter. Bila
Mata hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter, berarti tajam penglihatannya
adalah 1/300.Kadang-kadang mata hanya dapat mengenal adanya sinar saja dan tidak dapat
melihat lambaian tangan. Keadaan ini disebut sebagai tajam penglihatan 1/- . Orang normal
dapat melihat adanya sinar pada jarak tak berhingga. Bila penglihatan sama sekali tidak
mengenal adanya sinar maka dikatakan penglihatannya adalah 0 (nol) atau buta total.5
Pemeriksaan Pin Hole
Pemeriksaan pinhole dilakukan untuk mengetahui apakah ketajaman penglihatan yang
kurang terjadi akibat kelainan refraksi atau kelainan organik media penglihatan. Penderita
duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 m. Penderita disuruh melihat huruf terkecil
yang masih terlihat dengan jelas. Kemudian pada mata tersebut ditaruh lempeng berlubang
kecil (pinhole atau lubang sebesar 0.75 mm). Bila terdapat perbaikan terjadi penglihatan
dengan melihat melalui lubang kecil berarti terdapat kelainan refraksi. Bila terjadi
kemunduran tajam penglihatan berarti terdapat gangguan pada media penglihatan. Mungkin
saja ini diakibatkan kekeruhan kornea, katarak, kekeruhan badan kaca, dan kelainan makula
lutea.5

15
 Gambar 6. Pemeriksaan pinhole.
Pemeriksaan Lensa
Pemeriksaan lensa dapat dilakukan dengan uji bayangan iris, diketahui bahwa
semakin sedikit lensa keruh semakin besar bayangan iris pada lensa yang keruh. Sentolop
disinarkan pada pupil dengan membuat sudut 45 derajatdengan dataran iris, dan dilihat
bayangan iris pada lensa keruh. Bila letak bayangan jauh dan besar berarti katarak imatur,
sedangbila bayang kecildan dekat pupil berarti lensa katarak matur.5
Pemeriksaan Tonometri
Pemeriksaan tekanan bola mata  yang dilakukan dengan tonometer pada bola mata
dinamakan tonometri. Pengukuran tekanan bola mata sebaiknya dilakukan pada setiap orang
berusia di atas 20 tahun pada saat pemeriksaan fisik medik secara umum. Terdapat 3 jenis
tonometri yaitu tonometri Schiotz, tonometri aplanasi, dan tonometri digital.5
Tonometer Schiotz merupakan alat yang praktis sederhana. Pengukuran tekanan bola
mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan teknik melihat daya tekan alat pada kornea
karena itu dinamakan juga tonometer indentasi Schiotz. Dengan tonometer Schiotz dilakukan
indentasi (penekanan) terhadap permukaan kornea. Bila suatu beban tertentu memberikan
kecekungan pada kornea maka akan ter,lihat perubahan pada skala Schiotz. Makin rendah
tekanan bola mata makin mudah bola mata ditekan, yang pada skala akan terlihat angka skala
yang lebih besar. Hal ini juga berlaku sebaliknya. Angka skala yang ditunjuk dapat dilihat
nilainya di dalam tabel untuk mengetahui kesamaan tekanan dalam mmHg. Transformasi
pembacaan skala tonometer ke dalam tabel akan menunjukkan tekanan bola mata dalam
mmHg.5
Tonometer aplanasi mengukur tekanan bola mata dengan memberikan tekanan yang
akan membuat rata permukaan kornea dalam ukuran tertentudan kecil. Alat ini sangat baik
karena membuat sedikit sekali perubahan pada permukaan kornea atau bungkus bola mata.
Tonometer aplanasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur tekanan bola mata dan

16
tidak dipengaruhi oleh faktor kekakuan sklera .Dikenal Draeger dan Goldmann aplanasi
tonometer.5
Tonometer digital adalah cara yang paling buruk dan tidak dibenar-kan untuk dipakai
oleh dokter ahli sebagai cara rutin pada pengamatan seorang penderita dengan glaukoma.
Tanpa alat dapat juga ditentukan tekanan bola mata dengan cara tonometri digital atau
dengan jari. Dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan reaksi lenturan bola mata bola
(batotement) dilakukan penekanan bergantian dengan kedua jari tangan.Balotemen ini tidak
dilakukan seperti balotemen pada hati karena tidak dilakukan balotemen di dalam orbita.
Yang dilakukan adalah menekanatau melakukan indentasi sklera dan merasakan daya
membulat kembali sklera pada saat jari dilepaskan tekanannya. Tekanan yang baik dilakukan
pada sklera dengan mata tertutup dan tidak pada kornea. Akibat fenomena Bell pada saat
mata ditutup biasanya kornea akan menggulir ke atas,sehingga sebaiknya penderita diminta
melihat ke bawah.5
Pemeriksaan Funduskopi
Oftalmoskop merupakan alat untuk melihat bagian dalam mata atau fundus okuli.
Pemeriksaan dengan oftalmoskop dinamakan oftalmoskopi. Oftalmoskopi dibedakan dalam
oftalmoskopi Iangsung dan tidak langsung. Pemeriksaan dengan kedua jenis oftalmoskop ini
adalah bertujuan menyinari bagian fundus okuli kemudian bagian yang terang di dalam
fundus okuli dilihat dengan satu mata melalui celah alat pada oftalmoskopi langsung dan
dengan kedua mata dengan oftalmoskopi tidak langsung. Pemeriksaan dengan oftalmoskop
(oftalmoskopi) dilakukan di kamar gelap.5
Oftalmoskopi langsung memberikan gambaran normal atau tidak terbalik pada fundus
okuli. Pemeriksaan dilakukan di kamar gelap dengan pasien duduk dan dokter berdiri di
sebelah mata yang diperiksa. Mata Kanan diperiksa dengan mata kanan demikian pula
sebaliknya. Jarak Pemeriksaan antara kedua mata pemeriksa dan pasien adalah 15 cm.
Setelah terlihat refleks merah pada pupil maka oftalmoskop didekatkan hingga 2-3 cm dari
mata pasien. Bila kelopak memperlihatkan tanda menutup maka kelopak tersebut ditahan
dengan tangan yang tidak memegang alat oftalmoskop. Untuk memperluas lapang
penglihatan maka pasien dapat disuruh melirik ke samping ataupun ke bawah, dan ke atas.5
Oftalmoskop tak langsung memberikan bayangan terbalik, dan kecil,serta lapangan
penglihatan yang luas di dalam fundus okuli pasien. Jarak periksa adalah 50 cm atau sejarak
panjang lengan. Selain dipergunakan oftalmoskop tak langsung juga dipergunakan lensa 15-
20 dioptri yang di letakkan 10 cm dari mata sehingga letak fundus berada di titikapi lensa.

17
Sama dengan oftalmoskopi langsung pasien dapat diminta untuk melihat ke berbagai jurusan
untuk dapat diperiksa bagian-bagian retina.5

Gambar 7. Oftalmoskopi normal

Uji Ishihara (Buta Warna)

Kartu lshihara atau kartu pseudoisokromatik adalah kartu dengan titik-titik berwarna
yang kecerahannya dan bayangannya membentukangka, huruf atau lainnya. Kartu ini
dipergunakan untuk menguji daya pisah warna mata penderita yang diuji atas kemungkinan
adanya buta warna.5
Uji buta warna merupakan pemeriksaan untuk penglihatan warna dengan memakai
satu seri titik bola kecil dengan warna dan besar berbeda (gambar pseudokromatik), sehingga
dalam keseluruhan terlihat warna pucatdan menyukarkan pasien dengan kelainan penglihatan
warna. Penderita buta warna atau dengan kelainan penglihatan warna dapat melihat sebagian
ataupun sama sekali tidak dapat melihat gambaran yang diperlihatkan.5
Pada penyakit tertentu dapat terjadi gangguan penglihatan warna seperti buta merah
dan hijau pada atrofi saraf optik, optik neuropati toksik dengan pengecualian neuropati
iskemia, glaukoma dengan atrofi optikyang memberikan gangguan penglihatan biru kuning.5

Gambar 8. Uji Ishihara (buta warna).

Uji Amsler Grid
Uji Amsler Grid merupakan kartu pemeriksaan untuk mengetahui fungsi penglihatan
sentral makula. Pemeriksaan didasarkan pada bila terdapat gangguankuantitatif sel
kerucut pada makula maka akan terjadi metamorfopsia.5

18
 Gambar 9. Uji Amsler Grid.

Tatalaksana
Tatalaksana pada neuritis optik anterior terdapat dua regimen yaitu regimen
kortikosteroid dengan regimen imunomodulator yang digunakan untuk modifikasi
pengobatan multipel sklerosis. Regimen kortikosteroid yaitu dengan metilprednisolon
natrium suksinat intravena 1 g setiap hari selama 3 hari, diikuti dengan prednisolon oral (1
mg / kg sehari) selama 11 hari, kemudian dikurangi selama 3 hari. Prednisolon oral dapat
meningkatkan risiko kekambuhan neuritis optik jika digunakan tanpa steroid intravena
sebelumnya.4
Terapi modifikasi penyakit untuk multipel sklerosis yaitu dengan interferon beta yang
digunakan pada tahap awal dan diberikan sebagai suntikan intramuskular setiap minggu,
tetapi dapat menyebabkan gejala seperti flu sementara. Pengobatan antibodi monoklonal
menjanjikan dalam pengobatan MS, tetapi penggunaan agen ini telah dikaitkan dengan efek
samping sistemik, terutama infeksi oportunistik dan fungsi hati yang abnormal. Natalizumab
digunakan untuk multipel sklerosis yang kambuh sangat aktif pada pasien yang tidak
menanggapi pengobatan dengan interferon beta atau glatiramer asetat dan mengurangi
kekambuhan sekitar dua pertiga, memperlambat kecacatan hingga setengahnya. Ocrelizumab
berguna untuk penyakit yang sangat aktif dan penyakit progresif primer, tetapi jarang
menyebabkan leukoencephalopati multifokal progresif (yang bisa berakibat fatal).
Alemtuzumab mungkin yang paling hemat biaya dari obat-obatan ini karena strategi
pemberian dosis yang menguntungkan.4

Edukasi

19
 Perlu diinformasikan kepada pasien pentingnya untuk melakukan imunisasi dan
vaksinasi yang sesuai agar imunitas tubuh pun meningkat, sehingga terhindar dari infeksi
virus ataupun bakteri yang dapat menjadi salah satu penyebab neuritis optik. Selain itu, perlu
juga dilakukan screening dini dengan MRI apabila merasa ada keluhan terkait neuritis optik
agar dapat mencegah terjadinya episode lanjut dari neuritis optik itu sendiri. Pastikan juga
untuk mendapatkan terapi dini yang tepat agar mencegah kerusakan nervus optikus 
permanen.

Prognosis
Sebagian besar pasien sembuh sempurna atau mendekati sempurna setelah 6-12
minggu. Sembilan puluh lima persen penglihatan pasien pulih mencapai visus 20/40 atau
lebih baik. Dan sebagian besar pasien mencapai perbaikan maksimal dalam 1-2 bulan,
meskipun pemulihan dalam 1 tahun juga memungkinan. Derajat keparahan kehilangan
penglihatan awal menjadi penentu terhadap prognosis penglihatan. Meskipun penglihatan
dapat pulih menjadi 20/20 atau bahkan lebih baik, banyak pasien dengan acute demyelinating
optic neuritis berlanjut menjadi kelainan pada penglihatan yang mempengaruhi fungsi harian
dan kualitas hidupnya. Kelainan tajam penglihatan (15-30%), sensitivitas kontras (63-100%),
penglihatan warna (33-100%), lapang pandang (62-100%), stereopsis (89%), terang gelap
(89–100%), reaksi pupil afferent (55–92%), diskus optikus (60–80%), dan visual-evoked
potential (63–100%). Rekurensi dapat terjadi pada mata yang lain, kira-kira 30% dari
partisipan ONNT terdapat episode ke 2 pada mata yang lain dalam 5 tahun.11

Kesimpulan
Neuritis optik merupakan sebuah peradangan saraf optikus yang disertai dengan
penurunan fungsi penglihatan secara mendadak. Penyebabnya bervariasi mulai dari idiopatik,
infeksi bakteri, jamur, hingga autoimun. Neuritis optik kerap kali dikaitkan dengan multipel
sklerosis dan merupakan 20% gejala dari multipel sklerosis. Klasifikasi dapat dibagi
berdasarkan neuritis retrobulbar, papillitis, neuroretinitis. Diagnosis neuritis optik dapat
ditentukan melalui gejala klinis yang terbagi atas tipikal dan atipikal. Umumnya neuritis
optik banyak mengenai usia dewasa muda dari 20-45 tahun dan lebih perempuan 2 kali lebih
sering dibanding pria. Penyakit ini kerap kali dihubungkan dengan multipel sklerosis dan
gejala yang paling umum dari gejala ini adalah penurunan penglihatan secara mendadak,
nyeri pada bola mata, dan dyschromatopsia. Keterlibatan imun seperti sel T berperan dalam

20
timbulnya neuritis optik dengan merekrut mediator inflamasi. Beberapa tatalaksana yang bisa
dilakukan dalam menangani neuritis optik adalah dengan kortikosteroid dan imunomodulator.

Daftar Pustaka
1. Ismandri, F., 2018. Situasi Gangguan Penglihatan. [ebook] Jakarta Selatan: Kementerian
Kesehatan RI, pp.1-11. Available at: <https://pusdatin.kemkes.go.id/download.php?
file=download/pusdatin/infodatin/infodatin-Gangguan-penglihatan-2018.pdf> [Accessed
20 March 2021]. 
2. Hidayat, M., 2018. Clinical Profile of Bilateral Optic Neuritis. Jurnal Kesehatan Andalas,
7(1), pp.29-33.
3. Hoorbakht, H., 2012. Optic Neuritis, its Differential Diagnosis and Management. The
Open Ophthalmology Journal, 6(1), pp.65-72.
4. Salmon, J., 2020. Kanski's clinical ophthalmology. 9th ed. London: Elsevier. pp.12-757.
5. Ilyas, S. Yulianti, S R. 2015. Ilmu Penyakit Mata. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI,
pp.15-191.
6. Gunardi, S. and Liem, I., 2018. Buku Ajar Anatomi Sobotta. Singapore: Elsevier, pp.467-
81.
7. Wahyuningsih, H. and Kusmiyati, Y., 2017. Anatomi Fisiologi.
[online] bppsdmk.kemkes.go.id. Available at:
<http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/DAFTAR-ISI-
DAN-ANATOMI-FISIOLOGI.pdf> [Accessed 19 March 2021].
8. Sherwood L., 2013. Introduction to human physiology. 8th ed. United States of America:
Brooks/Cole. pp.206-25.
9. Koch-Henriksen N, Hyllested K. Epidemiology of multiple sclerosis: incidence and
prevalence rates in Denmark 1948-64 based on the Danish Multiple Sclerosis Registry.
Acta Neurol Scand. 1988 Nov. 78(5):369-80.
10. Osborne, B. and Balcer, L., 2018. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and
diagnosis. [online] Uptodate.com. Available at:
<https://www.uptodate.com/contents/optic-neuritis-pathophysiology-clinical-features-
and-diagnosis#:~:text=PATHOPHYSIOLOGY%20%E2%80%94%20The%20most
21
 %20common%20pathologic,nerve%20sheaths%2C%20and%20myelin%20breakdown.>
[Accessed 20 March 2021].
11. Balcer L, Beck R., 2013. Inflamatory Optic Neuropathies and Neuroretinitis. 2nd edition.
St. Louis: Penerbit Mosby.. pp.1263-1267.

22