SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Senin Tanggal 29 bulan Maret tahun dua ribu dia puluh satu (29/03/2021), kami yang
bertanda tangan dibawah ini selaku Pengurus atau Penanggung jawab atas nama lembaga sebagai berikut :
I. Nama :

NIK :

Jabatan :

Nama Lengkap :

Alamat Lembaga :

II. Nama :

NIK :

Jabatan :

Nama Lengkap :

Alamat Lembaga :

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa permohonan dana hibah dari Qatar
Foundation untuk pembangunan Gedung Lembaga kami di atas, mohon untuk TIDAK DILANJUTKAN dan
TIDAK DITINDAK LANJUTI untuk proses sesuai dengan kesepakatan seluruh pengurus Lembaga. Dengan
ini pula kami memberikan kuasa kepada pihak Watar Foundation bahwa permohonan kami tersebut untuk
dialihkan kepada pihak Lembaga lain yang membutuhkannya

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 29 Maret 2021

Yang Menyatakan,

_______________________