LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

STROKE NON-HEMORAGIK (SNH)

Tanggal 28 September – 03 Oktober 2020

Oleh :
Herlina, S.Kep
NIM. 2030913720006

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2020
 LEMBAR PENYERAHAN MAHASISWA

NAMA : Herlina, S.Kep

NIM : 2030913720006

JUDUL : - Laporan pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada

Pasien dengan Stroke Non-Hemoragik (SNH)
- Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non-
Hemoragik (SNH)

Marabahan, September 2020

Mahasiswa Profesi

Herlina,S.Kep
NIM. 2030913720006
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Herlina, S.Kep

NIM : 2030913720006
JUDUL : - Laporan pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada
Pasien dengan Stroke Non-Hemoragik (SNH)
- Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non-
Hemoragik (SNH)

Marabahan, September 2020

Mengetahui,

Koordinator Stase Clinical Teacher (CT)

Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan Medikal Bedah

Noor Diani, Ns, M.Kep.,Sp.Kep.M.B Agianto, Ns.,MNS., Ph.D

NIP 19780317 200812 2001 NIP 18820818 200812 1 003
 LAPORAN PENDAHULUAN

Klasifikasi STROKE NON-HEMORAGIK Penyebab (Smeltzer, 2001).

 Berdasarkan waktu terjadi (Harsono,  Trombosis cerebral :
2007) a. Atherosklerosis/arterioskerosis
1. (Progessive Stroke/stroke in Transient b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Ischemic Attack (TIA) c. Arteritis (radang pada arteri)
2. Reversible Ischemic Neurological Deficit  Emboli serebral
(RIND) Pengertian
3. Stroke Progresif (Progessive Stroke non hemoragik Stroke non
Faktor risiko (Indrawati, Lili dkk, 2016).
Stroke/stroke in evolution), hemoragik ialah tersumbatnya pembuluh
Yang dapat dikontrol :
4. Stroke Komplet (Completed darah yang menyebabkan aliran darah ke
Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung,
Stroke/Permanent Stroke). otak sebagian atau keseluruhan terhenti
DM, hiperkolesterol, merokok, gaya hidup
(Nuratif & Kusuma, 2015).
Tidak dapat dikontrol :
 Berdasarkan Lokasi Sumbatan Faktor usia, jenis kelamin, ras, dan
(Mardjono, 2010) genetik/keturunan.
1. Stroke Non Hemoragik Embolus
2. Stroke Non Hemoragik Trombus

Komplikasi antara lain (Junaidi,

Pemeriksaan Penunjang
Menurut Amin dan Huda (2015) :
1. Angiografi Serebri
2. Lumbal Pungsi, CT Scan, EEG,
Magnetic Imaging Resnance (MRI)
3. USG Doppler untuk mengidentifikasi
adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis)
Penatalaksanaan medis
Menurut Brunner & Suddarth, 2002 :
1. Diuretik
2. Anti Koagulan
3. Medikasi antitrombosit
Gambaran Klinis
Menurut Grace, Pierce A & Borley (2007) adalah sebagai berikut:
2011) :
1. Dekubitus
a. Gejala serebral (kontralateral) : motorik (kelemahan,
2. Bekuan darah, penumpukan cairan dan
kecanggungan, atau paralisis ekstremitas). Sedangkan sensorik
embolisme
(baal, parastesia) berhubungan dengan kemampuan bicara
3. Pneumonia
(disfasia reseptif atau ekspresif ).
4. Kekakuan otot dan sendi
b. Gejala okular (ipsilateral) : amaurosis fugaks (kehilangan 5. Stres/ depresi
penglihatan sementara yang digambarkan sebagai selubung yang
6. Pembengkakan otak
menutupi lapang pandang) 7. Infeksi : saluran kemih dan paru
c. Gejala serebral (atau okular) dapat sementara (serangan iskemik 8. Kardiovaskuler : gagal jantung,
sementara (transient ischaemic attack, TIA) merupakan defisit serangan jantung
neurologis fokal atau okular yang berlangsung tidak lebih dari 9. Gangguan proses pikir dan ingatan :
24 jam) atau permanen (serangan stroke) pikun (Demensia)
d. Gejala vertebrobasilar, vertigo, ataksia, sakit kepala, sinkop,
parestesia bilateral, halusinasi visual.
e. Suatu bruit dapat didengar di sekitar arteri karotis, namun bukan
merupakan indikator kelainan yang dapat dipercaya.
 Web of Caution of Trombotic (Agianto et al., 2019)

pO2 di Otak Kerusakajn

Hipermetabilitas Suplai darah dan Etiologi Stroke Integritas Kulit
Dinding Kapiler oksigen ke otak Dekubitus
Trombotik (Trombus di
pCO2 di otak
Pembuluh Darah yang Kerusakan
Menuju Otak) Integritas Jaringan
Perpindahan Cairan Terjadi Hipoksia Sel Otak
dan Intravascular ke Kegagalan Tirah Baring
ektravascular Pompa Natrium Lama
Risiko Dekubitus
Kalium di Otak
Hambatan
Edema Mobilitas Pemberian Terapi Cairan Risiko Konstipasi
Sekresi (Pemasangan Infuse, DC, dll)
Serebri Neurotransmitter Fisik
TIK Glutamete Risiko
Trauma
Risiko Vascular
Risiko Infeksi
Terjadi Jatuh
Penurunan
Kapasitas Adaptif Pembukaan Defisit Perawatan Diri :
Interakranial Resepto Kalsium Risiko - Mandi
NMDA Cedera - Berpakaian
- Makan
Memicu Terbentuknya Pemasukan Kelemahan - Eliminasi
Pintu Kanal Kalsium Kalsium ke Dalam
(Calcium Voltage Sel
Channel) Gangguan Gangguan
STROKE Bicara (pello) Komunikasi
Kalsium di Luar Sel Memicu Sekresi Enzim ISKEMIK Verbal
Prokolitik di Otak
Masuk ke Dalam Sel
Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaingan Otak
Penumpukan Ketidakefektifan
Kematian Sel Hipoksia Sel Penurunan Refleks Batuk Sekret di Bersihan
Otak Otak Kesadaran Menurun Jalan Nafas Jalan Nafas

Depresan Pusat
Kesulitan Pernafasan Ketidakefektifan
Menelan Pola Nafas
Gangguan Menelan
Pemasangan
NGT Risiko Aspirasi
 WOC (Web of coution) of Emboli Stroke (Agianto et al., 2019)

Kelainan Jantung

(Atrium) berdenyut tidak

Aritmia (detak jantung tidak bekerja normal Fibrilasi atrium teratur
Endokardittis, peradangan dan
dan cenderung menjadi tidak teratur
infeksi pada jaringan jantung
Penggumpalan darah di
dalam atrium Aliran darah tidak
Katup pada jantung tidak akan mengalir dengan
Jantung tidak bisa memompa darah secara bekerja secara maksimal semestinya
teratur dan merata Penyumbatan gumpalan darah akibat adanya
pengosongan pada ventrikel dan menyebabkan
Asupan darah pada tubuh embolus-embolus kecil
Darah mengendap dan terhenti disatu tempat menjadi berkurang
dan darah membeku Hipermeabilitas Perpindahan cairan dari
dinding kapiler intravaskular ke Edema
Darah yang terhambat
ekstravaskular Serebri
Gumpalan darah yang menggumpal cenderung menggumpal dan
kemudian menuju arteri karotis atau ke otak membentuk embolus pO2 dan
dari jantung (gumpalan darah) Penurunan Kapasitas Peningkatan
pCO2
Adaftif Intrakranial tekanan intrakranial

Sirkulasi otak yang terganggu akibat gumpalan Emboli serebral/ Stroke

darah emboli Resiko Ketidakefektifan
Penurunan suplai darah dan
oksigen ke otak Perfusi Jaringan Otak
Risiko Dekubitus Stroke Iskemik
Hipoksia sel otak Pemberian terapi cairan
Hambatan Mobilitas Infark batang otak (pemasangan infus, DC, dll
Fisik
Penurunan
Risiko Trauma Risiko
Dekubitus Mobilitas menurun
Kesadaran
Tirah baring Kerusakan pusat gerakan Vaskuler Infeksi
motorik di lobus frontalis
Kerusakan Integritas Kulit Defisit perawatan diri : Kesulitan
Gangguan
menelan
 Mandi Menelan
 Berpakaian Hemiparesis atau Hemiplagia
Kerusakan Integritas Jaringan  Makan Pemasangan
NGT Risiko Aspirasi
 Eliminasi Risiko Jatuh Risiko Cedera
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON-HEMORAGIK
Pengkajian
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi.
NOC: Pergerakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik
berkurang dengan kriteria hasil:
a. Keseimbangan tidak terganggu
b. Koordinasi tidak terganggu
c. Cara berjalan tidak terganggu
d. Gerakan otot tidak terganggu
e. Gerakan sendiri tidak terganggu
f. Kinerja pengaturan tubuh tidak terganggu
g. Berjalan tidak terganggu
Diagnosis Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan system saraf pusat,
hambatan fisik, dan kondisi fisiologis
3. Defisit perawatan diri : mandi, makan, berpakaian, eliminasi berhubungan dengan
kelemahan
NIC :Peningkatan Mekanika Tubuh
1. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar
2. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan
3. Edukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah
kelelahan, ketegangan dan injuri
4. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika
tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan berbagai aktivitas
5. Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki terlebih dahulu kemudian badan
ketika memulai berjalan dari posisi berdiri
6. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi latihan anggota tubuh yang sesuai
7. Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan atau
pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin sebelumnya
8. Monitor perbaikan postur tubuh/mekanika tubuh pasien
NIC :Terapi Latihan : Keseimbangan
1. Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan yang
membutuhkan keseimbangan
2. Evalusi fungsi sensorik
3. Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
4. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
5. Sesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi konsentrasi
6. Sediakan alat bantu (misal : tongkat, bantal, dll) untuk mendukung pasien dalam
melakukan latihan
7. Monitor respon pasien pada saat latihan keseimbangan
8. Bantu pasien untuk merumuskan tujuan-tujuan yang realistis dan terukur

Hambatan komunikasi verbal berhubungan
dengan gangguan sistem saraf pusat,
hambatan fisik dan kondisi fisiologis
NOC : Komunikasi
setelah diberikan tindakan keperawatanselama
2x24 jam hambatan komunikasi verbal pasien
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
a. Menggunakan bahasa tertulis tidak terganggu
b. Menggunakan bahasa lisan tidak terganggu
c. Menggunakan bahasa non verbal tidak
terganggu
d. Mengenali pesan yg diterima tidak terganggu
e. Interpretasi akurat terhadap pesan yg diterima
tidak terganggu
f. Pertukaran pesan yg akurat dgn orang lain
tidak terganggu
Defisit perawatan diri (mandi, makan,
berpakaian, eliminasi) berhubungan dengan
kelemahan
NOC : Perawatan Diri : Aktivitas Sehari-
Hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam defisit perawatan diri klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
a. Makan tidak terganggu
b. Berpakaian tidak terganggu
c. Ke toilet tidak terganggu
d. Mandi tidak terganggu
e. Kebersihan tidak terganggu
NIC : Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, dan volume bicara
2. Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologi terkait dengan kemampuan
berbicara
3. Instruksikan pasien atau keluarga untuk menggunakan proses kognitif, anatomis
dan fisiologi yang terlibat dalam kemampuan berbicara
4. Sediakan metode alternative menulis atau membaca dengan cara yang tepat
5. Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin akurasi
6. Instruksikan pasien untuk bicara pelan
7. Sediakan penguatan positif dengan cara yang tepat
8. Kolaborasikan dengan keluarga dan ahli terapis bicara untuk mengembangkan
rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif
NIC : Mendengar Aktif
1. Buat tujuan interaksi
2. Gunakan pertanyaan maupunpernyataan yang mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan kekhawatiran
3. Sadari tempo suara, volume, kecepatan maupun tekanan suara
4. Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik
5. Gunakan tekhnik diam/mendengarkan guna mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan kekhawatirannya.
NIC : Bantuan Perawatan Diri
1. Pertimbangkan usia pasien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri
2. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
3. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri, alat bantu
untuk berpakaian, eliminasi, dan makan
4. Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan lingkungan yang
hangat, santai, dan tertutup
5. Berikan peralatan kebersihan pribadi
6. Berikan bantuan sampai pasien mampu sendiri melakukan perawatan diri
7. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai batas
kemampuannya
8. Dorong kemandirian pasien, tetapi bantu ketika pasien tidak mampu
melakukannya sendiri
9. Ajarkan keluarga pasien untuk mendukung kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tidak dapat melakukan perawatan dirinya sendiri.
NIC :ManajemenLingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Singkirkan bahaya lingkungan
3. Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan
4. Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Agianto et al., 2019. STROKE: Buku Saku Keperawatan. Sulawesi Tenggara:

Yayasan Cipta Anak Bangsa (YCAB).

Amin, Huda, dkk, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dam NANDA NIC-NOC.Jakarta : Mediaction Publising.

Bluechek, G. M., Butcher, H. M., Dochterman, J. M. & Wagner, C. M., 2013.

Nursing Interventions Classification (NIC). 6 ed. USA : Elsevier.

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Grace, Pierce A. & Neil, R. Borley. 2007. At a Glance : Ilmu Bedah. Jakarta :
EMS.

Harsono, 2007. Kapita Selekta Neurologi Edisi 2. Yogyakarta : Gadjah Mada

University Press.

Herdman, T. H. & Kamitsuru, S., 2017. NANDA-I Diagnosis Keperawatan :

Definisi & Klasifikasi 2018- 2020. Jakarta : EGC.

Indrawati, Lili. dkk. (2016). Care Yourself Stroke. Jakarta : Penebar Swadaya
Grup.

Junaidi, Iskandar. 2011. STROKE, Waspadai Ancamannya : Panduan stroke

paling lengkap. Yogyakarta : C.V Andi Offset (Penerbit ANDI).

Mardjono M, Sidharta P. 2010. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf.

In: Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.

Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L. & Swanson, E., 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). 5 ed. USA : Elsevier.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta :
MediAction.

Smeltzer, S.C. 2001. Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah (edisi 8). Jakarta :
EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Herlina, S.Kep
NIM : 2030913720006
Kelompok :9
Tanggal Praktik/Minggu ke : 28 September – 03 September 2020/ I
Tempat Praktik : Daring via Zoom Meeting
Tanggal/jam pengkajian : 28 September 2020 jam 20.00 wita
Tanggal /jam MRS : 04 Mei 2019 jam 11.10 wita
Identitas Pasien:
Nama : Tn. SM
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Mesjid, Pasayangan Utara, Martapura
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
No.Rekam Medik : 305xxx
Diagnosis : Stroke Non Hemoragik + DM tipe II + ACS

Keadaan Umum : Pasien sadar penuh (composmentis) GCS : 4, 5, 6.

Bicara tampak pelo, tangan dan kaki sebelah kiri
masih lemah dan sulit untuk digerakkan.
Keluhan Utama : Pasien mengatakan bagian anggota badan sebelah kiri
sulit untuk digerakkan (tangan dan kaki) masih lemah
dan sulit untuk digerakkan, bicara masih sulit (pelo).

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengalami kelemahan pada anggota badan sebelah kiri sehingga
sulit untuk digerakkan yang diawali dengan tangan dan kaki sebelah kiri
terasa kesemutan, saat makan tanpa disadari makanan keluar dari mulut dan
sendok makan yang dipegang terlepas dari tangan pasien, TD : 140/100
mmHg, pernafasan : 24 x/menit, nadi : 84 x/menit, suhu : 36,5 0C, GDS :
171 mg/dl.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien pernah masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu, tepatnya tanggal 03 Maret
2019 selama 3 hari perawatan karena penyakit jantung dengan keluhan nyeri dada
dan pasien selalu kontrol setiap obat habis. Obat yang diberikan setiap kali kontrol
yaitu ISDN 3 x 5 mg, bisoprolol 1 x 5 mg. Pasien juga baru diketahui memiliki
gula darah tinggi saat masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan GDS : 410
mg/dl. Pasien diberikan obat Metformin 3 x 500 mg oral dan glimeferid 1 x 2 mg
(pagi saat makan). Pada tanggal 04 mei 2019 jam 11.10 wita, pasien masuk rumah
sakit lagi karena pasien merasa kesemutan pada kaki dan tangan sebelah kiri.
Kemudian pasien merasa sulit untuk menggerakkannya. Saat itu pasien sedang
makan dan sendok yang dipegang tiba-tiba terlepas dari tangan dan makanan yang
ada dimulut tanpa disadari keluar. Setelah itu pasien langsung dibawa ke rumah
sakit IGD pada tanggal 4 Mei 2019 jam 11.10 wita.
Riwayat medik dan sosial
 Kecelakaan ………………………..
..........................................................
 Dirawat ……………………………
..........................................................
 Operasi ………………………….....
..........................................................
 Alergi ……………………………...
..........................................................
 Penyakit …………………………...
..........................................................
 Lain-lain
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Riwayat pengobatan
 Sebelumnya …………………….
......................................................
......................................................
………..........................................
………..........................................
 Saat ini ………………………….
…………………………………..
…………………………………..
………………..............................
......................................................
 Persepsi klien tentang kesehatan
…………………………………..
…………………………………..
………………..............................
…………………………………..
………..........................................
………..........................................
pada saat di IGD Pasien diberikan infus NS 20 tetes/menit, dilakukan
pemeriksaan GCS: E:4 ; V:5 ; M:6, Tanda-tanda vital TD: 120/60 mmHg,
N: 63 x/menit R: 24 x/menit T: 36,5 OC. SPO2: 97%. Pasien tidak
mendapatkan pemeriksaan EKG dan pemasangan O2 selama dilakukan
observasi di IGD. Pasien dilakukan observasi selama 1 jam 30 menit.
Pasien diantar ke ruang penyakit dalam untuk mendapatkan perawatan
selanjutnya pada jam 12.30 Wita. Selama 2 hari perawatan pasien
mendapatkan terapi Infus NS 20 tetes/menit, Injeksi Piracetam 1x12gr IV,
citicolin 2x1 gr IV, mecobalamin 3x500µ, ranitidin 2x50 mg, metformin tab
3x500 mg, glibenclamid 1x2 mg, concore 1x20 mg, ISDN 3x5 mg,
simvastatin tab 1x20 mg. Pada saat pengkajian pada tanggal 6 Mei 2019
jam 10.00 Wita, pasien mengeluh Bicara pelo, mengeluh tangan dan kaki
sebelah kiri masih lemah dan sulit untuk digerakkan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan selalu kontrol berobat sejak 2
bulan yang lalu, pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus, hasil GDS
pernah sampai 410 mg/dl 2 bulan yang lalu diperiksa saat masuk rumah
sakit.
Riwayat penyakit keluarga:
Ada riwayat penyakit jantung dan diabetes melitus pada ibu pasien. Istri dan
anak pasien tidak ada yang sakit seperti yang diderita pasien saat ini.
Riwayat medik dan sosial
 Kecelakaan : Tidak pernah
 Dirawat : 2 bulan yang lalu
 Operasi : Tidak pernah
 Alergi : Tidak ada
 Penyakit : SNH + DM tipe II + ACS
 Lain – lain :
Pernah dirawat 2 bulan yang lalu  Saat ini :
dengan keluhan nyeri dada
(penyakit jantung) dan diabetes
mellitus tipe II (GDS 410 mg/dl)
Diagnosis keperawatan:
Riwayat pengobatan
 Sebelumnya :
 Metformin tab 3 x 500 mg
 Glibenclamid tab 1 x 2 mg
(pagi saat makan)
 ISDN tab 3 x 5 mg oral
 Bisoprolol 1 x 5 mg oral
 Citicolin inj 2 x 1 gr /
IV
 Mecobalamin inj 3x
500µ
 Ranitidin inj 2x50mg
 Metformin tab 3 x
500 mg
 Glibenclamid tab 1 x 2 mg
(pagi sebelum makan)
 Concore tab 1 x 2,5
mg / pagi
 Simvastatin tab 1 x 20
mg
 ISDN tab 3 x 5 mg
 Infus Piracetam 20
tts/mnt
 Infus NS 20 tts/mnt
 Persepsi klien tentang kesehatan :
Pasien mempercayakan seluruh
 2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit
 Makanan  Makanan
3 x sehari pagi, siang dan sore, Makan makanan yang disediakan
sayur, lauk, ikan. rumah sakit namun jarang bisa
dihabiskan karena kurang suka.
hanya mampu menghabiskan ½
porsi yang disediakan karena pelo
tapi pasien mengganti
makanannya dengan makan roti
 Minuman  Minuman
Normal, 2 liter/hari, air putih dan Normal, menghabiskan 3-4 botol
kadang-kadang minum teh manis (2 liter)/hari, air yang diminum
pake gula biasa. Minum obat adalah air putih.
gulanya kadang lupa sampai 2 hari
tidak minum obat.
 Nafsu makan  Nafsu makan
Baik, makan dihabiskan. Cukup baik, tidak ada perubahan
yang signifikan
 Muntah  Muntah
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan /masalah yang  Keluhan /masalah yang
mempengaruhi asupan nutrisi mempengaruhi asupan nutrisi
Kadang-kadang siang makan Tidak pernah habis porsi makan
makanan bersantan dan berlemak yang disediakan rumah sakit karena
dan suka minum teh manis pakai kurang suka dengan menu
gula biasa kadang-kadang. makanannya.
 Keadaan kulit, rambut dan kuku
Tampak bersih, tampak pucat, lembab, rambut pendek, kuku pendek dan
tampak bersih.

BB : 64 Kg TB : 158 cm Suhu : 36,5 0C

 Kelembaban kulit Normal
 Warna kulit sawo matang
 Turgor baik (kembali < 2 detik)
 Kondisi kulit kelembaban kulit normal, turgor kulit baik dapat kembali < 2 detik,
warna sawo matang dan tampak pucat
 Kuku tampak bersih dan pendek, CRT < 2 detik.
 Rambut dan kepala tampak bersih dan pendek, kepala tampak simetris
 Kelenjar tiroid saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 JVP tidak tampak ada pembesaran vena jugularis
 Kaku kuduk tidak ada
 Mukosa bibir tampak kering dan pucat

Kebersihan mulut tampak bersih, tidak ada lesi dan sariawan

Peradangan tonsil tidak ada
Gigi tampak beberapa gigi berlubang dan patah
Penggunaan NGT : -
 Terapi intravena / parenteral : Terpasang infus Ns 20 tetes/menit pada vena
radialis ekstrimitas atas sinistra, dengan nomor abocket 20.
 Lain-lain: -
Diagnosis keperawatan:
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor risiko kurang
pengetahuan tentang manajemen penyakit

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 05/05/2019
 Frekuensi defekasi : 1 kali/hari
Konsistensi : padat
Warna: Kuning
 Masalah defekasi: tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) : -
 Bising usus : Normal 20 x/menit
 Struktur abdomen
 I : abdomen tampak simetris, tidak tampak adanya massa, umbilicus
normal, tidak ada lesi, tampak bersih
 A: bising usus 20x/menit
 P: timpani
 P : tidak teraba massa
 Distensi : tidak ada distensi abdomen
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
 Lain-lain : -
 Frekuensi berkemih: 4-5 kali/hari
Jumlah: ± 600 cc
Warna: kuning keruh
 Penggunaan alat bantu berkemih : Ya, Urinal/pispot
 Keluhan /masalah berkemih : tidak ada
 Sakit pinggang: tidak ada
 Palpasi ginjal: tidak teraba
 Perkusi abdomen: tympani
 Kondisi blast: kosong, tidak ada tahanan urine
 Lain-lain: -

Diagnosis keperawatan:
-
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
01 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/ berdandan √
Eliminasi/ toileting √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi :  /hr
 Gosok gigi :  /hr
 Keramas :  /mgg
 Potong kuku :  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1  /hr diseka
 Gosok gigi : -  /hr (kumur-kumur saja)
 Keramas : -  /mgg
 Potong kuku : -  /mgg
Pernapasan
o Frekuensi napas: 24 x/menit
o Kedalaman: -
o Irama: reguler
o Bunyi napas: Vesikuler
o Riwayat merokok: sejak usia 20 tahun pasien merokok, menghabiskan 1
bungkus rokok setiap harinya, namun semenjak sakit 2 bulan yang lalu
pasien sudah berhenti merokok
o Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema: Tidak ada
o Riwayat penyakit paru dalam keluarga: Tidak ada
o Batuk : tidak ada
o Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
o Suara napas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
o Adanya sputum : -
o Lain-lain : pemeriksaan dada
o I : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi,
tidak tampak ada massa
o P : Tarikan dinding dada simetris, tidak ada teraba massa,
taktil premitus normal
o P : Redup/Pekak pada area hepar & jantung
o A : Tidak terdengar bunyi wheezing, tidak terdengar bunyi ronchi
Sirkulasi
o Frekuensi nadi: 84 x/menit, Irama : Reguler TD : 130/70 mmHg
o Perkusi dada : sonor pada paru redup pada jantung (normal) Nyeri
Sirkulasi
dada : Tidak ada
 Frekuensi nadi ……………………………………………………………….
o Capillary Refill : kembali < 2 detik (normal)
Irama …………………………………………………………………………
o Edema : Tidak ada
o TD…………………………………………………………………………….
Palpitasi : -
 Perkusi dada.....................................................................................................
o Suhu ekstremitas : Teraba hangat
o ..........................................................................................................................
Riwayat Penyakit Jantung dalam keluarga : Tidak ada riwayat penyakit
..........................................................................................................................
jantung di keluarga pasien
..........................................................................................................................
 Nyeri dada…....................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
 Capillary refill..................................................................................................
..........................................................................................................................
 Edema...............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
 Palpitasi............................................................................................................
 Suhu ekstrimitas...............................................................................................
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga.......................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan....................................................................
..........................................................................................................................
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : -
 Aktivitas di waktu luang : -
Sejak sakit : Berbaring ditempat tidur, meremas bola karet, belajar berjalan
 Rentang gerak : Terbatas
Skala kekuatan otot :
5 5 5 5 4 3 3 3
5 5 5 5 4 3 3 3

 Keseimbangan dan cara jalan : Kelemahan kaki dan tangan kiri

Bentuk tulang belakang : Normal
 Genggaman tangan/ refleks : Pada tangan sebelah kiri masih lemah
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese : Tidak ada, pergerakkan dibantu istri
dan anak.
 Persendian:
Nyeri : Tidak ada
Kekakuan : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
 Lain-lain: Pengkajian nyeri : Tidak ada nyeri
P: -
Q: -
R: -
S: -
T: -

Diagnosis keperawatan:
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
- Risiko jatuh dengan faktor risiko fisiologis (hambatan mobilitas)
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cedera
otak (stroke)

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur:
Sebelum sakit : +/- 10 jam/hari
Saat sakit : +/- 10 jam/hari
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : tidak ada
 Keluhan letih: tidak ada
 Lingkaran gelap di mata : tidak ada
 Penggunaan hipnotik / sedasi : tidak ada
 Lain-lain…………………………………………….......................................

Diagnosis
keperawatan: ........................................................................................................
......................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : baik, dapat melihat dengan jelas
 Posisi bola mata : simetris, tidak ada kelainan posisi
 Gerakan mata : normal, tidak ada pembatasan gerak bola mata
 Konjungtiva : pucat, tampak anemis
 Kornea : Normal
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : normal, miosis (+), mibriasis (+)
 Keluhan nyeri : tidak ada keluhan nyeri pada fungsi penglihatan
 Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak menggunakan kontak lensa /
kacamata

 Fungsi pendengaran : normal, dapat mendengar dengan jelas

 Struktur luar telinga : baik, tidak ada luka, simetris kiri dan kanan
 Cairan dari telinga : tidak ada keluar cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga : tidak ada keluhan
 Tinnitus : tidak ada perasaan berdengung pada telinga
 Keluhan nyeri : tidak ada keluhan nyeri pada telinga
 Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada
 Fungsi penciuman : baik, kedua lubang hidung dapat mencium bau dengan
baik
 Kondisi hidung : baik / simetris
 Cairan dari hidung : tidak ada keluar cairan dari hidung
 Vertigo : tidak ada
Pusing : masih terasa pusing bila berdiri
 Tingkat kesadaran : composmentis, GCS : 4, 5, 6
 Kemampuan mengambil keputusan : dibantu istri dan anak-anak
 Lain-lain: Istri pasien mengatakan masih belum memahami bagaimana
proses penyakit gula darah sampai bisa menyebabkan stroke untuk
menghindari hal-hal yang memperberat penyakit juga masih belum cukup
dipahami. Pasien bisa lupa minum obat gula darahnya selama 2 hari.

Diagnosis keperawatan:
Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang program teraupetik
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya :
Pasien menyadari penyakit yang dideritanya cukup serius dan merupakan
akibat dari gaya hidup sebelumnya yang kurang baik. Pasien menyerahkan
seluruh pengobatan yang perlu dilakukan untuk kesembuhannya kepada
petugas kesehatan yang merawatnya.
 Harapan setelah dirawat :
Dapat segera sembuh agar bisa beraktivitas dan bekerja seperti biasa yaitu
berjualan ditoko karena pasien merupakan tulang punggung keluarga.
 Persepsi klien tentang diri :
Merasa bersalah karena akan menyusahkan anak dan istri dalam merawat
pasien. Saat ini masih bergantung dengan istri dan anak-anak dalam
membantu aktivitas harian
 Ekspresi afek/ emosi :
-
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri :
Pasien sering diam dan menjawab seadanya apa yang ditanyakan perawat
karena masih sulit berbicara

Diagnosa keperawatan:
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otak

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas : selama sakit tidak pernah melakukan
hubungan suami istri.
 Riwayat haid : -
 Pemeriksaan payudara sendiri : -
 Keluhan mengenai keturunan : tidak ada keluhan tentang keturunan, pasien
memiliki 2 orang anak yang semua sudah besar.
 Tindakan pengendalian kelahiran : -
 Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
 Keluhan gatal-gatal : tidak ada

Diagnosis
keperawatan: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................
..............................................................................................................................
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien :
setiap pengambilan keputusan dalam rumah tangga pasien selalu dibantu
istri dan anak-anaknya sehingga tidak ada keputusan yang diputuskan
sendiri.
 Stresor dalam 1 tahun terakhir :
saat pertama sakit 2 bulan yang lalu dan di diagnosa ada penyakit jantung.
 Koping yang biasa digunakan : sholat
 Pengobatan untuk mengatasi stress :
ngobrol dengan istri dan anak-anak atau menonton TV
 Kecemasan : cemas dengan pekerjaan yang saat ini hanya dikerjakan istri
 Sistem pendukung :
saat ini istri dan anak-anak merupakan sistem pendukung terbaik yang
dirasakan pasien selain dukungan dari keluarga yang lain
 Perilaku yang ditunjukkan klien :
pasien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian oleh perawat meski
jawabannya seadanya karena pasien masih sulit berbicara
Diagnosis
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga :
Pasien merupakan kepala keluarga dalam rumah tangga nya. Anak pasien
ada 2 orang yang semua sudah kuliah. Pasien bekerja sebagai pedagang di
toko pakaian milik sendiri.
 Hubungan dengan orang terdekat :
Hubungan sangat baik. Saat sakit selalu dijenguk oleh keluarga dan tetangga
di dekat rumah pasien
 Interaksi dengan pasien lain :
Saat dirawat pasien hanya sendiri diruang perawatan sehingga tidak ada
interaksi dengan pasien-pasien lain
 Cara berkomunikasi :
Baik, namun seadanya berbicara karena masih kesulitan dalam berbicara.
Jawaban yang diberikan sesuai dengan apa yang ditanya namun cukup
singkat
 Efek perubahan peran : pasien terkadang merasa bersalah karena selama
sakit pekerjaan yang seharusnya dilakukannya untuk sementara harus
digantikan oleh istri
 Perilaku selama dirawat :
-
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : -
 Lain-lain ………………………………………………………………...........

Diagnosa
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
Diagnosis keperawatan:
Ketidakefektifan perporma peran berhubungan dengan penyakit fisik

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama :
Pasien beragama Islam dan taat beribadah. Pasien meyakini bahwa
beribadah yang taat dapat mendekatkan dirinya dengan Tuhan
 Kegiatan keagamaan :
Selagi pasien sehat selalu melaksanakan sholat 5 waktu, sholat jum’at dan kegiatan
– kegiatan keagamaan lainnya karena pasien juga pengurus masjid. Sejak sakit
kegiatan – kegiatan tersebut tidak dapat sepenuhnya diikuti lagi
 Sikap terhadap nilai :
Saat ini pasien menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dengan keadaan
sakit yang dideritanya. Pasien juga meminta anak-anak dan istrinya untuk
selalu mendoakan pasien agar segera sembuh
 Bantuan spiritual : Saat dirumah, sesekali meminta pemuka agama/ustad
untuk mendoakan kesembuhan pasien

Diagnosis
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................
............................
 TERAPI MEDIS

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Meningkatkan senyawa kimia

diotak dan mempertahankan
Citicolin injeksi Intra Vena 2 x 1 gr fungsi otak secara normal /
mempercepat masa pemulihan
stroke

Mengobati neuropati perifer

Mecobalamin
Intra Vena 3 x 1 ml dan membantu tubuh
injeksi
memproduksi sel darah merah

Anti histamine / mengurangi

Ranitidin injeksi Intra Vena 2 x 50 mg
produksi asam lambung

Obat yang digunakan untuk

Metformin tablet Oral 3 x 500 mg mengontrol gula darah pada
diabetes melitus tipe II

Mengendalikan kadar gula

darah pada diabetes melitus tipe
1 x 2 mg (pagi
Glimeperid tablet Oral II / mendorong pancreas untuk
saat makan)
memproduksi insulin dalam
tubuh

1 x 2,5 mg Bisoprolol / mengobati

Coucor tablet Oral
(pagi) hipertensi

Menurunkan kolesterol dan

1 x 20 mg lemak jahat (LDL) dan
Simvastatin tablet Oral
(malam) meningkatkan kolesterol baik
(HDL) dalam darah

Isosorbide Mengatasi angina / nyeri dada

Oral 3 x 5 mg
Dinidrate tablet pada penyakit jantung

Meningkatkan kemampuan
Piracetam Intra Vena 1 x 1 gr kognitif tanpa menimbulkan
rangsangan pada otak

Cairan isotonic pengganti

Infus Normal cairan elektrolit natrium dan
Intra Vena 20 tetes/menit
Saline klorida pada kondisi
kekurangan cairan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Tanggal 04 Mei 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,7 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 7.700 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 46,3 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 158.000 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 26 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 171 <200 mg/dl GOD-PAP
GDS 2 jam PP 281 <200 mg/dl GOD-PAP
GINJAL
Ureum 26 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 1,15 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe

Cholesterol 158 130 - 200 mg/100 ml

Uric Acid 4,7 3,4 – 7,0 mg/100 ml
Triglycerida 149 < 175 mg/100 ml
HDL 41 35 - 55 mg/dl
FOTO CT – SCAN (Tanggal 07 Mei 2019)

Dilakukan pemeriksaan head CT – Scan pada penderita dengan klinis SNH tanpa
kontras dengan hasil :
o Taka tampak soft tissue swelling
o Tabulla eksterna / interna intak
o Gyri dan sulci tak prominent
o Sistema ventrikel tak melebar
o Batas cortex medulla tegas
o Tampak lesi hypodens region parietalis aspek dextra
o Struktur medial di tengah
o Tampak kalsifikasi dipineal body et plexus choroideus bilateral
o SPN yang tervisualisasi normolusent

Kesan : Infark cerebri region parietalis aspek dextra dan kalsifikasi dipineal body
et plexus choroideus bilateral
 ANALISIS DATA
Nama Pasien : Tn. SM
Umur : 58 tahun
Ruangan/kamar :-
No. RM : 305xxx
Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
 Pasien tampak lemah tangan Pasien mengeluh tangan dan Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik
kaki sebelah kiri masih lemah
dan kaki sebelah kiri dan sulit untuk digerakkan.
 Genggaman tangan/ refleks :
Pada tangan sebelah kiri masih
lemah
 Pergerakkan dibantu istri dan
anak.

 Skala kekuatan otot :

5 5 5 5 4 3 3 3

5 5 5 5 4 3 3 3

Data Etiologi Masalah

59
 Objektif Subjektif
 Pasien tampak pelo  Pasien mengeluh pelo Penurunan fungsi otak Hambatan Komunikasi Verbal
 Pasien nampak pasien sering
diam dan menjawab seadanya
apa yang ditanyakan perawat
karena masih sulit berbicara
 Hasil CT-Scan :
Infark Cerebri region
parietalis aspek dextra dan
kalsifikasi dipineal body et
plexus choroideus bilateral

Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
 Istri pasien mengatakan Kurang pengetahuan tentang Ketidakefektifan manajemen

60
 masih belum memahami program teraupetik kesehatan
bagaimana proses penyakit
gula darah sampai bisa
menyebabkan stroke. Untuk
menghindari hal-hal yang
memperberat penyakit juga
masih belum cukup dipahami
 Mengatakan pasien bisa lupa
minum obat gula darahnya
selama 2 hari.
 Kadang-kadang siang makan
makanan bersantan dan
berlemak
 Suka minum teh manis pakai
gula biasa kadang-kadang.
Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
Faktor risiko : Faktor risiko : Dengan faktor risiko Risiko jatuh
 Pola aktivitas pasien 3 yaitu Pasien mengeluh tangan dan fisiologis (hambatan
dibantu orang lain dan alat kaki sebelah kiri masih lemah mobilitas, penurunan

61
 Pasien nampak belajar dan sulit untuk digerakkan. kekuatan ekstrimitas bawah)
berjalan
 Pasien tampak lemah tangan
dan kaki sebelah kiri
 Genggaman tangan/ refleks :
Pada tangan sebelah kiri masih
lemah
 Pergerakkan dibantu istri dan
anak.

 Skala kekuatan otot :

5 5 5 5 4 3 3 3

5 5 5 5 4 3 3 3

Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
Faktor risiko : Faktor risiko : Faktor risiko kurang Resiko ketidak stabilan kadar
 Lab tanggal 4 September  Mengatakan hasil GDS pernah kepatuhan pada rencana glukosa darah
2020 GDS : 171 mg/dl dan sampai 410 mg/dl 2 bulan manajemen penyakit
GD 2 jam PP = 281 mg/dl  Mengatakan pasien bisa lupa

62
 Obat oral : minum obat gula darahnya
Metformin tablet 3 x 500 mg selama 2 hari.
Glimeperid tablet 1 x 2 mg  Suka minum teh manis pakai
(pagi saat makan) gula biasa kadang-kadang.

63
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
Faktor risiko : Faktor risiko : Dengan faktor risiko cedera Risiko ketidakefektifan perfusi
 Hasil CT-Scan tgl 7 Mei 2019  Pasien mengeluh masih terasa otak (stroke) jaringan otak
: pusing bila berdiri
Infark Cerebri region
parietalis aspek dextra dan
kalsifikasi dipineal body et
plexus choroideus bilateral

64
 Data
Etiologi Masalah
Objektif Subjektif
 Pasien terkadang merasa Berhubungan dengan Ketidakefektifan perporma
bersalah karena selama sakit penyakit fisik peran
pekerjaan yang seharusnya
dilakukannya untuk sementara
harus digantikan oleh istri

65
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Tn. SM

Umur : 58 tahun
Ruangan/Kamar : -
No. RM : 305xxx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat)
1 Risiko ketidak efektifan perfusi 28 September Herlina
jaringan otak berhubungan dengan 2020
cedera otak (stroke)

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 28 September Herlina

dengan penurunan kekuatan otot 2020

3 Risiko jatuh dengan faktor risiko

Herlina
fisiologis (hambatan mobilitas, 28 September
penurunan kekuatan ekstrimitas 2020
bawah)

4 Hambatan komunikasi verbal Herlina

berhubungan dengan penurunan fungsi 28 September

otak 2020

5 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa Herlina

darah dengan faktor risiko kurang 28 September
kepatuhan pada rencana manajemen 2020
penyakit

6 Ketidakefektifan manajemen kesehatan 28 September Herlina

66
 berhubungan dengan kurang 2020
pengetahuan tentang program teraupetik

7. Ketidakefektifan performa peran 28 September Herlina

berhubungan dengan penyakit fisik 2020

67
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. SM
Ruangan/Kamar :-
Diagnosis Medis : SNH + DM Tipe II + ACS

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

1. Risiko ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Monitor Neurologi (2620)
jaringan otak berhubungan dengan per 8 jam (pershift) diharapkan masalah risiko 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan
cedera otak (stroke) ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak reaktivitas pupil
terjadi dengan kriteria hasil : 2. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
NOC : Perfusi jaringan serebral (0406) 3. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit
1. Tekanan darah sistolik deviasinya tidak 4. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
besar dari normal (skala 2 ke 4) 5. Monitor refleks kornea dan refleks batuk
2. Tekanan darah diastolik deviasinya tidak 6. Monitor tonus otot, pergerakan motorik, tremor
besar dari kisaran normal dan kesimetrisan wajah
NOC : Status Neurologi (0909) 7. Catat adanya keluhan sakit kepala
1. Kesadaran baik (compos mentis)
2. Pupil isokor dan reaktif normal NIC : Peningkatan Perfusi Serebral (2550)

68
 1. Minimalkan pergerakan kepala
2. Posisikan kepala klien dengan head up 15 – 30 0
3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (manitol,
antihipertensi, kalsium channel blocker dan
antifibrinolitik)
4. Monitor efek samping pemberian terapi
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC : Terapi Latihan : Mobilitas Sendi (0224)
berhubungan dengan penurunan x 24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik 1. Lakukan pengkajian terkait fungsi motorik klien
kekuatan otot berkurang dengan kriteria hasil : dengan cara meminta klien untuk melakukan suatu
NOC : Mobilitas (0208) gerakan
a. Aktivitas fisik klien meningkat 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
b. Klien memahami tujuan dari peningkatan 3. Ajarkan pada pasien/keluarga mengenai tekhnik
mobilitas ROM pasif dan ROM aktif
4. Bantu dalam melakukan latihan ROM pada semua
NOC : Perawatan Diri : Aktivitas Sehari-hari ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan
(0300) dan lembut

a. Pemenuhan ADL pasien meningkat 5. Informasikan kepada pasien pilihan terapi dengan

b. Klien dapat melakukan aktivitas menjadi melakukan akupresure pada 14 titik akupresure

69
bantuan minimal untuk meningkatkan kekuatan otot ekstremitas atas
dan bawah, kepada ahli yang sudah berkompeten dan
terlatih. (Asmawariza dkk, 2019).

NIC : Bantuan Perawatan Diri (1800)

1. Monitor bantuan perawatan diri secara mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu, untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
3. Berikan peralatan kebersihan pribadi (misalnya
sikat gigi dan sabun mandi)
4. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
5. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas kemampuan (pasien)
6. Dorong kemandirian pasien tapi bantu ketika
pasien tak mampu melakukannya
7. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian

70
 dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukan (perawatan diri).
3. Risiko jatuh dengan faktor risiko NOC : Kontrol Risiko (1902) NIC : Manajemen Lingkungan (6480)
fisiologis (hambatan mobilitas, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 1. Lakukan identifikasi tentang kebutuhan keamanan
penurunan kekuatan ekstrimitas jam (pershift) risiko jatuh tidak terjadi dengan klien, berdasarkan fungsi kognitif, tingkat fisik,
bawah) kriteria hasil : dan riwayat penyakit
Kontrol risiko mengalami peningkatan : 2. Ciptakan lingkungan yang aman untuk klien agar
a. Klien mengetahui strategi untuk mengatasi terhindar dari risiko jatuh (seperti membersihkan
risiko jatuh lantai yang licin)

b. Klien dapat menunjukkan sikap melindungi 3. Jauhkan objek berbahaya dari lingkungan klien
diri dari risiko jatuh yang dapat menyebabkan klien mengalami risiko

c. Klien tidak mengalami jatuh jatuh

4. Manipulasi pencahayaan untuk mencegah risiko
jatuh
5. Tempatkan furniture diruangan dengan susunan
yang dapat dijangkau klien
6. Sarankan klien agar selalu menggunakan alat bantu
penglihatan saat melakukan aktivitas
4. Hambatan komunikasi verbal NOC : Komunikasi (0902) NIC : Peningkatan Komunikasi : Kurang Bicara

71
 berhubungan dengan penurunan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama (4976)
fungsi otak 30 menit hambatan komunikasi verbal pasien 1. Berikan kepada klien satu kalimat sederhana
dapat teratasi dengan kriteria hasil : setiap pertemuan
a. Menggunakan bahasa lisan mengalami 2. Berikan motivasi pada klien untuk
peningkatan berkomunikasi secara perlahan
b. Mengenali pesan yang diterima 3. Gunakan gambar, kertas, pulpen, bahasa tubuh,
c. Pertukaran pesan yang akurat dengan orang dan lain-lain dalam memfasilitasi komunikasi
lain dua arah agar tetap optimal
4. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
5. Anjurkan keluarga secara teratur untuk
memberi stimulus komunikasi
6. Minta klien untuk dapat mengekspresikan diri
dengan cara lain dalam menyampaikan
informasi (bahasa isyarat)
7. Lakukan konsultasi dengan dokter tentang
terapi bicara klien

5. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa NOC : Keparahan Hiperglikemia (2111) NIC : Manajemen Hiperglikemia (2120)

72
 darah dengan faktor risiko kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 1. Monitor kadar gula darah
kepatuhan pada rencana manajemen jam resiko ketidak stabilan kadar glukosa darah 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria,
penyakit tidak terjadi dengan kriteria hasil : polidipsi, polifagia, kelemahan, malaise,
a. Kelelahan berkurang penglihatan kabur, sakit kepala)
b. Sakit kepala berkurang 3. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
c. Peningkatan glukosa darah tidak terlalu besar 4. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah lebih
dari nilai normal dari 250 mg
5. Dorong pemantauan sendiri kadar glukosa darah
6. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
pencegahan, pengenalan tanda-tanda hiperglikemia
dan manajemen hiperglikemia
7. Kolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik
6. Ketidakefektifan manajemen NOC : Proses Penyakit (1803) NIC: Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
kesehatan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
kurang pengetahuan tentang program x penjelasan, masalah ketidakefektifan proses penyakit yang spesifik
teraupetik manajemen kesehatan dapat teratasi dengan 2. Jelaskan penyebab, tanda dan gejala yang umum
kriteria hasil: dari penyakit sesuai kebutuhan
a. Pengetahuan tanda dan gejala penyakit 3. Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai

73
 meningkat (skala 2 ke 5) kebutuhan
b. Pengetahuan proses penyakit meningkat (skala 4. Berikan informasi kepada pasien mengenai
2 ke 5) kondisinya, sesuai kebutuhan
c. Pengetahuan mengenai kondisinya meningkat 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang perlu
(skala 2 ke 5) diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
d. Pengetahuan tentang faktor risiko meningkat yang akan datang dan/ atau mengontrol proses
(skala 2 ke 5) penyakit (mengurangi makan makanan berlemak).

e. Pengetahuan tentang manajemen dan terapi 6. Jelaskan alasan di balik manajemen/ terapi
meningkat (skala 2 ke 5) penanganan yang direkomendasikan

f. Pengetahuan tentang komplikasi meningkat 7. Edukasi pasien mengenai tindakan untuk

(skala 2 ke 5) mengontrol atau meminimalkan gejala sesuai
kebutuhan
8. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada,

Keterangan: sesuai kebutuhan

1: tidak ada pengetahuan

2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan banyak

74

7. Ketidakefektifan performa peran
berhubungan dengan penyakit fisik
5: pengetahuan sangat banyak
NOC : Adaftasi Terhadap Disabilitas Fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 1. Berikan informasi mengenai harapan-harapan yang
x penjelasan, masalah ketidakefektifan perporma
peran dapat teratasi dengan kriteria hasil:
a. Menyampaikan secara lisan kemampuan untuk
menyesuaikan terhadap disabilitas
b. Menyampaikan secara lisan penyesuaian
terhadap disabilitas
c. Mengidentifikasi cara-cara untuk beradaptasi
dengan perubahan hidup
Keterangan:
1: tidak pernah dilakukan
2: jarang dilakukan
3: kadang-kadang dilakukan
4: sering dilakukan
5: dilakukan secara konsisten
75
NIC : Bimbingan Antisifasif (5210)
realistis terkait dengan perilaku pasien
2. Pertimbangkan metode yang biasa digunakan pasien
dalam memecahkan masalah
3. Bantu pasien untuk memutuskan bagaimana masalah
dipecahkan
4. Bantu pasien untuk memutuskan siapa yang akan
memecahkan masalah
5. Bantu pasien untuk beradaptasi dengan adanya
perubahan peran
6. Anjurkan pasien menelpon orang terdekat/ keluarga
untuk meminta bantuan jika diperlukan
7. Bantu rujuk pasien ke fisioterapis untuk rehabilitasi
76