ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI NY.

R DENGAN

BBL PREMATUR DI RUANG AL KINDI RS ISLAM

BANJARMASIN

Oleh :

M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI NY. R DENGAN

BBL PREMATUR DI RUANG AL KINDI RS ISLAM

BANJARMASIN

Oleh :

M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024

Banjarmasin

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ria Anggara Hamba, S.Kep., Ns., MM Dahlia, S.Kep, Ns

 I. IDENTITAS DATA
Nama : By. S
Ttl : 12 Maret 2021
Usia : 4 hari
Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan Ibu : Karyawan swasta
Alamat : Komp. Timur Perdana I, Kel. Sungai Lulut
Kec. Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan Ayah : S1
Pendidikan Ibu : S1

II. KELUHAN UTAMA

Bayi lahir prematur

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Bayi lahir 35 minggu
- Lama keluhan : 4 hari
- Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu
- Faktor yang memperberat : tidak ada
- Upaya untuk mengatasi : dirawat diruang neonatologi
- Lainnya : tidak ada

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Ibu eklamsi
2. Intranatal : Lahir melalui SC (Sectio Caesaria)
3. Postnatal : apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32 cm;
LD= 30 cm; LLA= 12 cm. Luka/operasi : tidak ada.
V. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yg digunakan: tidak ada
4. Tindakan (Operasi) : tidak pernah
5. Alergi : tidak terkaji
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi : belum di imunisasi

VI. RIWAYAT KELUARGA

Pasien (bayi) belum pernah bertemu orang tua, pasien anak pertama,
pasien tinggal bersama ayah dan ibu dan pembantu. Ibu dan ayah pasien
mengatakan tidak ada yang pernah masuk rumah sakit sebelumnya, tidak
memiliki penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan tidak memiliki
penyakit menular lainnya.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Keluarga Tambahan (Pembantu)
: Perempuan : Meninggal dunia
: Pasien : Tinggal serumah
VII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : yang mengasuh pasien adalah kedua orang tua pasien,
namun jika orang tuanya bekerja, pembantunya yang mengasuh pasien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : kedua orang tua sangat
menyayangi pasien. Orang tua mengatakan sangat ingin menemui
anaknya
3. Hubungan dengan teman sebaya :tidak terkaji
4. Pembawaan secara umum : tidak terkaji
5. Lingkungan rumah : pasien tinggal nantinya bersama ayah dan ibunya
beserta pembantunya yang membantu mengasuh pasien
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : tidak terkaji
Selera : tidak terkaji
Pola makan : tidak terkaji
2. Pola tidur : 18 jam sehari
Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
3. Mandi : belum pernah
4. Aktivitas bermain : belum pernah
5. Eliminasi : tak terkaji
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK
2. Tindakan Operasi : tidak ada
3. Status Nutrisi : penurunan BB (2100 gr menjadi 2000 gr)
4. Status Cairan : ASI/PASI 12 x 25 cc
5. Obat-obatan :
6. Aktivitas : tidak ada
7. Tindakan Keperawatan :
8. Hasil Laboratorium : GDA = 82 mg/L, Leukosit = 6600 x 109/L
HB = 24,0 gr/DL
9. Hasil Rontgen :
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah, menangis kuat
TTV : N : 140x/m, RR : 38x/m, S : 36,5oC
TB/BB lahir : TB : 47 cm, BB : 2100 gr
TB/BB sekarang : TB : 47 cm, BB : 2000 gr
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar perut : 30 cm
LLA : 12 cm

Pengkajian Persistem
1. Sistem pernafasan
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada alat bantu nafas, pergerakan dada
normal tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada otot bantu pernafasan,
tidak ada secret,
Palpasi : tidak ada pembengkakan di hidung, pergerakan dada simetris
Perkusi : terdengar sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
2. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
3. Sistem pencernaan
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada odema, tali pusat masih basah
Palpasi : tidak ada massa, dan tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 18x/m

4. Sistem perkemihan
Inspeksi : normal tidak ada pembengkakan, lembab di bagian genetalia
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 5. Sistem imunologi
Tidak ada kelainan
6. Sistem endokrin
Tidak ada kelainan
7. Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
8. Sistem reproduksi
Berjenis kelamin perempuan

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Belum terkaji

XII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Bayi tidak aktif,lemah imaturitas, Resiko
DO :
transisi hipotermia
-Suhu: 36oC
- RR: 38x/mnt lingkungan ekstra
-HR: 140x/mnt
uterus neonatus
-Kulit dingin

2 DS : tidak dikaji kerentanan Resiko

DO :
terhadap infeksi kerusakan
-Kulit disekitar anus
kemerahan nosokomial, efek integritas kulit
-Lembab pada daerah genital
iritan lingkungan
& anus.
-BAB/BAK +. sekunder
3 DS : tidak dikaji. kerentanan Resiko
DO:
bayi/imaturitas, terhadap
-Tubuh kuning.
-Tali pusat masih basah. bahaya infeksi
-Umur 4 hari, lahir prematur.
lingkungan dan
-Belum mendapat imunisasi.
luka terbuka (tali
pusat)
XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko hipotermia berhubungan dengan imaturitas, transisi lingkungan
ekstra uterus neonatus
2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerentanan
terhadap infeksi nosokomial, efek iritan lingkungan sekunder
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan
bayi/imaturitas, bahaya lingkungan dan luka terbuka (tali pusat)

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Tempatkan bayi di
hipotermia keperawatan selama 3 x 24 tempat hangat
berhubungan jam, diharapkan hipotermia 2. Pertahankan suhu
dengan tidak terjadi. ruangan perawatan
imaturitas, Kriteria hasil : 3. Kaji suhu
transisi Indikator IR ER rectal/axila tiap 2
lingkungan 1. Bayi tidak 2 5 jam bila perlu
ekstra uterus kedinginan 4. Kaji status infant
neonatus 2. Suhu tubuh 3 5 yang menunjukkan
normal stress dingin
Keterangan :
5. Hindari
1. Keluhan Ekstrim
meletakkan bayi di
2. Keluhan Berat
tempat
3. Keluhan Sedang
terbuka/dingin
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ganti popok/

kerusakan keperawatan selama 3 x 24 pakaian bayi setiap
integritas kulit jam, diharapkan kerusakan kali basah dan
berhubungan integritas kulit tidak terjadi. lembab
 dengan Kriteria hasil : 2. Berikan talk setiap
kerentanan Indikator IR ER mengganti popok/
terhadap infeksi 1. Iritasi pada 2 4 pakaian
nosokomial, daerah 3. Masase dengan
efek iritan perineal lembut kulit yang
lingkungan minimal sehat, terutama
sekunder 2. Popok tidak 3 5 pada daerah yang
dibiarkan tertekan
lembab dan 4. Pantau terus
basah kondisi/ perubahan
Keterangan :
yang terjadi
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Resiko terhadap Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan

infeksi keperawatan selama 3 x 24 sebelum dan
berhubungan jam, diharapkan tidak terjadi sesudah
dengan infeksi. menyentuh bayi
kerentanan Kriteria hasil : 2. Terapkan teknik
bayi/imaturitas, Indikator IR ER steril saat
bahaya 1. Tali pusat 2 4 melakukan
lingkungan dan kering tindakan pada bayi
luka terbuka 2. Tidak terjadi 2 4 3. Kaji perubahan
(tali pusat) pembengkak suhu tubuh serta
an, tanda/gejala klinis
perubahan yang timbul
warna pada 4. Monitor tanda-
tali pusat tanda terjadi
3. Suhu tubuh 3 5 infeksi
 bayi normal 5. Rawat tali pusat
Keterangan : bayi secara benar
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(17 Maret 2021)
No Diagnosa Implementasi Evalusai
Keperawatan
1 Resiko 1. Menempatkan S : KU lemah, bayi tidak aktif
hipotermia bayi di inkubator O:
berhubungan 2. Mempertahankan - Suhu: 36oC
- RR: 38x/mnt
dengan suhu ruangan
- HR: 140x/mnt
imaturitas, perawatan - Kulit dingin
A : Masalah Belum teratasi
transisi 3. Mengkaji suhu
Indikator IR ER
lingkungan rectal/axila tiap 2 3. Bayi tidak 2 5
ekstra uterus jam bila perlu kedinginan
neonatus 4. Mengkaji status 4. Suhu tubuh 3 5
infant yang normal
menunjukkan P : Lanjutkan intervensi 1-5

stress dingin
5. Mengindari
meletakkan bayi
di tempat
terbuka/dingin
2 Resiko 1. Mengganti S : tidak dikaji
O:
kerusakan popok/ pakaian
- Kulit disekitar anus
 integritas kulit bayi setiap kali
kemerahan
-
Lembab pada daerah
berhubungan basah dan lembab
genital & anus
dengan 2. Memberikan talk - BAB/BAK (+)
A : Masalah belum teratasi
kerentanan setiap mengganti
Indikator IR ER
terhadap infeksi popok/ pakaian 3. Iritasi pada 2 4
nosokomial, 3. Memberikan daerah
efek iritan masase dengan perineal
lingkungan lembut kulit yang minimal
sekunder sehat, terutama 4. Popok tidak 3 5
pada daerah yang dibiarkan
tertekan lembab dan
4. Memantau terus basah
kondisi/ P : Lanjutkan Intervensi 1-4

perubahan yang
terjadi
3 Resiko terhadap 1. Mencuci tangan S : tidak dikaji.
O:
infeksi sebelum dan
- Tubuh kuning.
berhubungan sesudah - Tali pusat masih basah
- Umur 4 hari, lahir
dengan menyentuh bayi
prematur
kerentanan 2. Menerapkan - Belum mendapat
imunisasi
bayi/imaturitas, teknik steril saat
A : Masalah belum teratasi
bahaya melakukan Indikator IR ER
lingkungan dan tindakan pada 4. Tali pusat 2 4

luka terbuka bayi kering

(tali pusat) 3. Mengkaji 5. Tidak terjadi 2 4

perubahan suhu pembengkak

tubuh serta an,

tanda/gejala perubahan

klinis yang warna pada

timbul tali pusat

4. Memonitor 6. Suhu tubuh 3 5

 tanda-tanda bayi normal
terjadi infeksi P : Lanjutkan intervensi 1-5

5. Merawat tali
pusat bayi secara
benar

(18 Maret 2021)

No Diagnosa Implementasi Evalusai
Keperawatan
1 Resiko 1. Menempatkan bayi S : KU lemah
hipotermia di inkubator O:
berhubungan 2. Mempertahankan - Suhu: 36,3oC
- RR: 38x/mnt
dengan suhu ruangan
- HR: 140x/mnt
imaturitas, perawatan - Kulit dingin
A : Masalah teratasi sebagian
transisi 3. Mengkaji suhu
Indikator IR ER
lingkungan rectal/axila tiap 2 1. Bayi tidak 3 5
ekstra uterus jam bila perlu kedinginan
neonatus 4. Mengkaji status 2. Suhu tubuh 4 5
infant yang normal
menunjukkan P : Pertahankan intervensi 1-

stress dingin 5

5. Mengindari
meletakkan bayi di
tempat
terbuka/dingin
2 Resiko 1. Mengganti popok/ S : tidak dikaji
O:
kerusakan pakaian bayi
- Kulit disekitar anus masih
integritas kulit setiap kali basah kemerahan
- Lembab pada daerah
berhubungan dan lembab
genital & anus berkurang
dengan 2. Memberikan talk - BAB/BAK (+)
A : Masalah teratasi sebagian
kerentanan setiap mengganti
Indikator IR ER
terhadap infeksi popok/ pakaian 1. Iritasi pada 3 4
 nosokomial, 3. Memberikan daerah
efek iritan masase dengan perineal
lingkungan lembut kulit yang minimal
sekunder sehat, terutama 2. Popok tidak 4 5
pada daerah yang dibiarkan
tertekan lembab dan
4. Memantau terus
basah
kondisi/ perubahan P : Pertahankan Intervensi 1-
4
yang terjadi
3 Resiko terhadap 1. Mencuci tangan S : tidak dikaji.
O:
infeksi sebelum dan
- Tali pusat masih basah
berhubungan sesudah - Umur 4 hari, lahir
prematur
dengan menyentuh bayi
- Belum mendapat
kerentanan 2. Menerapkan imunisasi
A : Masalah teratasi sebagian
bayi/imaturitas, teknik steril saat
Indikator IR ER
bahaya melakukan 1. Tali pusat 2 4
lingkungan dan tindakan pada bayi kering
luka terbuka 3. Mengkaji 2. Tidak terjadi 3 4
(tali pusat) perubahan suhu pembengkak
tubuh serta an,
tanda/gejala klinis perubahan
yang timbul warna pada
4. Memonitor tanda- tali pusat
tanda terjadi 3. Suhu tubuh 4 5
infeksi bayi normal
5. Merawat tali pusat P : Pertahankan intervensi 1-
5
bayi secara benar

(19 Maret 2021)

No Diagnosa Implementasi Evalusai
Keperawatan
1 Resiko 6. Menempatkan bayi S : KU lemah
 hipotermia di inkubator O:
berhubungan 7. Mempertahankan - Suhu: 36,3oC
- RR: 38x/mnt
dengan suhu ruangan
- HR: 140x/mnt
imaturitas, perawatan - Kulit dingin
A : Masalah teratasi sebagian
transisi 8. Mengkaji suhu
Indikator IR ER
lingkungan rectal/axila tiap 2 3. Bayi tidak 3 5
ekstra uterus jam bila perlu kedinginan
neonatus 9. Mengkaji status 4. Suhu tubuh 4 5
infant yang normal
menunjukkan P : Pertahankan intervensi 1-

stress dingin 5

10. Mengindari
meletakkan bayi di
tempat
terbuka/dingin
2 Resiko 5. Mengganti popok/ S : tidak dikaji
O:
kerusakan pakaian bayi
- Kulit disekitar anus masih
integritas kulit setiap kali basah kemerahan
- Lembab pada daerah
berhubungan dan lembab
genital & anus berkurang
dengan 6. Memberikan talk - BAB/BAK (+)
A : Masalah teratasi sebagian
kerentanan setiap mengganti
Indikator IR ER
terhadap infeksi popok/ pakaian 3. Iritasi pada 3 4
nosokomial, 7. Memberikan daerah
efek iritan masase dengan perineal
lingkungan lembut kulit yang minimal
sekunder sehat, terutama 4. Popok tidak 4 5
pada daerah yang dibiarkan
tertekan lembab dan
8. Memantau terus basah
kondisi/ perubahan P : Pertahankan Intervensi 1-
4
yang terjadi
 3 Resiko terhadap 6. Mencuci tangan S : tidak dikaji.
O:
infeksi sebelum dan
- Tali pusat masih basah
berhubungan sesudah - Umur 4 hari, lahir
prematur
dengan menyentuh bayi
- Belum mendapat
kerentanan 7. Menerapkan imunisasi
A : Masalah teratasi sebagian
bayi/imaturitas, teknik steril saat
Indikator IR ER
bahaya melakukan 4. Tali pusat 2 4
lingkungan dan tindakan pada bayi kering
luka terbuka 8. Mengkaji 5. Tidak terjadi 3 4
(tali pusat) perubahan suhu pembengkak
tubuh serta an,
tanda/gejala klinis perubahan
yang timbul warna pada
9. Memonitor tanda- tali pusat
tanda terjadi 6. Suhu tubuh 4 5
infeksi bayi normal
10. Merawat tali P : Pertahankan intervensi 1-
5
pusat bayi secara
benar

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN

(17 Maret 2021)
No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Resiko 09.05 S : KU lemah, bayi tidak aktif
hipotermia O:
berhubungan - Suhu: 36oC
- RR: 38x/mnt
dengan
- HR: 140x/mnt
imaturitas, - Kulit dingin
A : Masalah Belum teratasi
transisi
Indikator IR ER
 lingkungan 1. Bayi tidak 2 5
ekstra uterus kedinginan
neonatus 2. Suhu tubuh 3 5
normal
P : Lanjutkan intervensi 1-5
2 Resiko 0930 S : tidak dikaji
O:
kerusakan
- Kulit disekitar anus
integritas kulit kemerahan
- Lembab pada daerah
berhubungan
genital & anus
dengan - BAB/BAK (+)
A : Masalah belum teratasi
kerentanan
Indikator IR ER
terhadap 1. Iritasi pada 2 4
infeksi daerah
nosokomial, perineal
efek iritan minimal
lingkungan 2. Popok tidak 3 5
sekunder dibiarkan
lembab dan
basah
P : Lanjutkan Intervensi 1-4
3 Resiko 09.50 S : tidak dikaji.
O:
terhadap
- Tubuh kuning.
infeksi - Tali pusat masih basah
- Umur 4 hari, lahir
berhubungan
prematur
dengan - Belum mendapat
imunisasi
kerentanan
A : Masalah belum teratasi
bayi/imaturitas Indikator IR ER
, bahaya 1. Tali pusat 2 4

lingkungan dan kering

luka terbuka 2. Tidak terjadi 2 4

(tali pusat) pembengkak

an,
 perubahan
warna pada
tali pusat
3. Suhu tubuh 3 5
bayi normal
P : Lanjutkan intervensi 1-5

(18 Maret 2021)

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Resiko 09.00 S : KU lemah
hipotermia O:
berhubungan - Suhu: 36,3oC
- RR: 38x/mnt
dengan
- HR: 140x/mnt
imaturitas, - Kulit dingin
A : Masalah teratasi sebagian
transisi
Indikator IR ER
lingkungan 1. Bayi tidak 3 5
ekstra uterus kedinginan
neonatus 2. Suhu tubuh 4 5
normal
P : Pertahankan intervensi 1-5
2 Resiko 09.30 S : tidak dikaji
O:
kerusakan
- Kulit disekitar anus masih
integritas kulit kemerahan
- Lembab pada daerah
berhubungan
genital & anus berkurang
dengan - BAB/BAK (+)
A : Masalah teratasi sebagian
kerentanan
Indikator IR ER
terhadap 1. Iritasi pada 3 4
infeksi daerah
nosokomial, perineal
efek iritan minimal
lingkungan 2. Popok tidak 4 5
 sekunder dibiarkan
lembab dan
basah
P : Pertahankan Intervensi 1-
4
3 Resiko 09.55 S : tidak dikaji.
O:
terhadap
- Tali pusat masih basah
infeksi - Umur 4 hari, lahir
prematur
berhubungan
- Belum mendapat
dengan imunisasi
A : Masalah teratasi sebagian
kerentanan
Indikator IR ER
bayi/imaturitas 1. Tali pusat 2 4
, bahaya kering
lingkungan dan 2. Tidak terjadi 3 4
luka terbuka pembengkak
(tali pusat) an,
perubahan
warna pada
tali pusat
3. Suhu tubuh 4 5
bayi normal
P : Pertahankan intervensi 1-5

(19 Maret 2021)

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Resiko 14.10 S : KU lemah
hipotermia O:
berhubungan - Suhu: 36,3oC
- RR: 38x/mnt
dengan
- HR: 140x/mnt
imaturitas, - Kulit dingin
A : Masalah teratasi sebagian
transisi
Indikator IR ER
 lingkungan 1. Bayi tidak 3 5
ekstra uterus kedinginan
neonatus 2. Suhu tubuh 4 5
normal
P : Pertahankan intervensi 1-5
2 Resiko 14.35 S : tidak dikaji
O:
kerusakan
- Kulit disekitar anus masih
integritas kulit kemerahan
- Lembab pada daerah
berhubungan
genital & anus berkurang
dengan - BAB/BAK (+)
A : Masalah teratasi sebagian
kerentanan
Indikator IR ER
terhadap 1. Iritasi pada 3 4
infeksi daerah
nosokomial, perineal
efek iritan minimal
lingkungan 2. Popok tidak 4 5
sekunder dibiarkan
lembab dan
basah
P : Pertahankan Intervensi 1-
4
3 Resiko 15.00 S : tidak dikaji.
O:
terhadap
- Tali pusat masih basah
infeksi - Umur 4 hari, lahir
prematur
berhubungan
- Belum mendapat
dengan imunisasi
A : Masalah teratasi sebagian
kerentanan
Indikator IR ER
bayi/imaturitas 1. Tali pusat 2 4
, bahaya kering
lingkungan dan 2. Tidak terjadi 3 4
luka terbuka pembengkak
(tali pusat) an,
 perubahan
warna pada
tali pusat
3. Suhu tubuh 4 5
bayi normal
P : Pertahankan intervensi 1-5

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : M. Fahrur Rijani, S.Kep

NIM : 20.300.0024
TANGGAL SARAN PARAF