ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NN.

S DENGAN

GANGGUAN PSIKOSOSIAL: ANSIETAS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

Galuh Ayu Nur Widati (P07120520016)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Nn.S dengan Gangguan Rasa Aman Nyaman: Nyeri
di Ruang Dahlia II RSUP Dr. Sardjito disusun untuk memenuhi tugas Individu mata kuliah
Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :

Galuh Ayu Nur Widati (P07120520016)

Telah mendapatkan persetujuan pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat : Ruang Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito

Oleh :

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

Ruang Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito

Samsu Pranowo, S.Kep, Ns Sutejo, S.Kep, Ners, M.Kep, Sp.KJ

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

 MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien : Nn. S
Usia : 23 (tahun)
Jenis kelamin :
√ perempuan  laki-laki
Suku : Jawa
Bahasa dominan : Bahasa Jawa dan Indonesia
Status perkawinan :
√ belum menikah  menikah  janda/ duda
Alamat :Wonosari, Gunungkidul
Tanggal masuk : 04-03-2021
Tanggal pengkajian : 17-03-2021
Ruang rawat : Dahlia 2
Nomor rekam medik : 01443xxxx
Diagnosa medis : SLE manifestasi mukokutan, nefritis, vasculitis, serositis,
atralgia
Riwayat alergi : Tidak ada
Diet : Cair (Susu per NGT)

KELUHAN UTAMA
- Keluhan masuk RS: Demam 3 HSMRS, sesak (+), mual dan muntah (+) 3 HSMRS
- Keluhan saat pengkajian : Bengkak di seluruh tubuh, pitting grade 2+, moon face (+),
bengkak mulai sejak dirawat di RS, tanggal 19-03-2021 dilakukan pungsi efusi pleura
dengan produk 27 cc. BAB lebih sering setelah dimasukkan makan, 3 x dari jam
06.00-15.30.

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

Fisik
Berat badan : 47,5 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tanda-tanda vital : TD: 137/98 mmHg N: 86 x/menit
P : 22 x/menit T: 36,4 °C
Riwayat pengobatan fisik
Riwayat menderita SLE sejak umur 12 tahun. Riwayat berobat rutin di RS Bethesda
dari tahun 2009-2018 kemudian dirujuk di RSUP Dr.Sarjito pada tahun 2018 hingga
sekarang. Riwayat Kemoterapi 8x pada tahun 2018. Terakhir mondok di RSUP Dr.
Sardjito tanggal 28-02-2021. Riwayat operasi Cito aff mesh gigi palsu tanggal 10-03-
2021 karena perdarahan dari hidung dan palatum. Riwayat kejang tonik klonik pada
tanggal 16-03-2021 mendapat terapi Diazepam 2,5 mg intravena.

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

17-03-2021 18-03-2021 19-03-2021
BUN 37,9 mg/dl Hb 18 mg/dl Hb 15 (12-16
(6-21 mg/dl) (12-16 g/dl) g/dl)
Creatinin 1,36 mg/dl AL 16.000 mcL AL 16.400
(0,5-1,1 (5000-10.000 (5000-10.000
mg/dl) mcL) mcL)
Kalium 3,76 mmol/L AT 228.000 mcL AT 228.000
(3,7-5,2 (150.000- (150.000-
mmol/L) 400.000 mcL) 400.000 mcL)
Albumin 2,79 g/dl (3,5- Albumin 2,97 g/dl (3,5-
5.9 g/dl) 5.9 g/dl)
BUN 3,79 mg/dl (6- BUN 30,5 mg/dl (6-
21 mg/dl) 21 mg/dl)
Creatinin 1,36 mg/dl Creatinin 1,78 mg/dl
(0,5-1,1 mg/dl) (0,5-1,1
mg/dl)
Na 139 mEq/L
(135-145
mEq/L)

Masalah Keperawatan:
1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (SLE manifestasi Nefritis)
ditandai dengan edema anasarka pitting grade 2+, pungsi efusi pleura
dengan produk 27cc
2. Risiko Cedera b.d perubahan fungsi psikomotor ditandai dengan adanya
riwayat kejang
Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)
Ringan  Sedang  Berat Panik
PERILAKU  PERILAKU 
Tenang Menarik diri
Ramah  Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif  Halusinasi/ delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah  Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya:
 √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

Total Skor : 22 (Kecemasan Sedang)

DS:
- Klien mengatakan cemas apabila kondisinya memburuk dan mengungkapkan
ketakutan akan kematian
 - Klien mengatakan cemas apabila akan dilakukan injeksi karena nyeri dan takut
apabila akses vena nya terganggu maka akan ganti tusukan lagi

DO:
- Klien sering diganti tusukan infus karena akses vena yang memerah, akses vena
macet atau nyeri sekali saat di injeksi
Masalah Keperawatan:
1. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian ditandai dengan
Klien mengatakan cemas apabila kondisinya memburuk dan
mengungkapkan ketakutan akan kematian

KONSEP DIRI
1. Gambaran diri

2. Identitas diri
3. Peran diri
4. Ideal diri
5. Harga diri

KELUARGA
Genogram

Ny.W Tn.B Ny.P Tn.T

Ny. S Ny. P Tn.W Tn.S Tn.K

Nn.S Nn.A

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family
 extended family  single parent family
Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri
  orang tua  bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga
 kepala keluarga  istri
 orang tua  anak
 lain-lain, sebutkan:
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan: Makan bersama, membersihkan rumah bersama di hari libur, mengerjakan
pekerjaan rumah bersama seperti cuci baju

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:
Keluarga klien aktif mengikuti beberapa kegiatan masyarakat seperti rapat RT, arisan
dan panitia 17-an
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah pada pola interaksi keluarga klien ditandai dengan adanya
kegiatan bersama di dalam rumah dan keluarga aktif mengikuti beberapa kegiatan
masyarakat diluar rumah

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
Klien memiliki orang terdekat yaitu ibu dan teman terdekat yaitu teman satu
kampusnya. Klien mengatakan dalam mengungkapkan permasalahannya, apabila
klien mengalami permasalahan dalam lingkup pertemanan maka klien akan
bercerita dengan ibu, apabila klien memiliki permasalahan dalam keluarga klien
akan bercerita dengan teman terdekat.
Peran serta dalam kelompok
Klien mengatakan sering berinisiatif untuk mengajak teman satu kelompoknya
untuk mengerjakan tugas bersama, klien mengatakan sering mengikuti kegiatan
kepanitiaan seperti panitia OSPEK di kampus dan panitia Pemilu di masyarakat

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Klien mengatakan tidak merasa minder karena penyakitnya. Klien mengatakan ia
lebih memfokuskan pada antisipasi dirinya sendiri. Misalnya, klien tidak bisa
terkena panas karena akan meimbulkan ruam merah di kulit, maka klien akan
berusaha menghindari terkena panas.
Obat-obatan yang dikonsumsi
Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
 Tidak ada
Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
17-03-2021 18-03-2021 19-03-2021
Omeprazole (IV) 40mg/12 Omeprazole (IV) Omeprazole (IV)
jam 40mg/12 jam 40mg/12 jam
Irbesartan (PO) 1x300mg Irbesartan (PO) Irbesartan (PO)
1x300mg 1x300mg
Amlodipin (PO) 1x10mg Amlodipin (PO) Amlodipin (PO)
1x10mg 1x10mg
Metylprednisolone (PO) Metylprednisolone (PO) Metylprednisolone (PO)
16 mg 2-1-0 16 mg 2-1-0 16 mg 2-1-0
Hidroquin (PO) 1x20 mg Hidroquin (PO) 1x20 Hidroquin (PO) 1x20
mg mg
Zinc (PO) 1x20 mg Zinc (PO) 1x20 mg Zinc (PO) 1x20 mg
KSR (PO) 2x600 mg KSR (PO) 2x600 mg KSR (PO) 2x600 mg
Myfortic (PO) 2x360 mg Myfortic (PO) 2x360 Myfortic (PO) 2x360
mg mg
Kidmin : D5 (IV) 1:2 Kidmin : D5 (IV) 1:2 Kidmin : D5 (IV) 1:2
Cefoperazon (IV) Cefoperazon (IV) Cefoperazon (IV)
1gr/12jam 1gr/12jam 1gr/12jam
Furosemide (IV) 40mg/12 Furosemide (IV) Furosemide (IV)
jam 40mg/12 jam 40mg/12 jam

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah pada riwayat sosial klien ditandai dengan klien sering
mengungkapkan permasalahannya dengan orang terdekat, klien mengikuti beberapa
kegiatan kelompok baik di kampus maupun di masyarakat, klien tidak memiliki
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, klien saat ini mengalami edema anasarka dan pencopotan mesh gigi palsu dan
direncanakan untuk pemasangan ulang gigi palsu sedang dalam persiapan. Klien
mengatakan menerima keadaannya sebagai bagian dari proses penyakit. Klien
berharap bengkaknya akan segera menghilang dan pemasangan gigi palsu dapat
segera dilaksanakan.
 tidak ada,
2. Kontak mata
 ada, klien melakukan kontak mata dan perhatian yang adekuat dari awal sampai
akhir wawancara
  tidak ada, jelaskan__________________________________________________
3. Pakaian
 tidak rapi, jelaskan _________________________________________________
 penggunaan tdk sesuai______________________________________________
 penggunaan pakaian rapi, bersih dan sesuai
4. Perawatan diri
Jelaskan: klien dibantu penuh dalam ADL seperti mandi, BAB/BAK, berpakaian,
makan
Masalah Keperawatan:
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan diatndai dengan
klien dibantu penuh dalam pemenuhan ADL seperti mandi, BAB/BAK,
makan dan berpakaian
Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan
Resah  Klien sering melihat ke arah ibu saat dilakukan
wawancara
Agitasi
Letargi
Sikap  Kooperatif dan ramah
Ekspresi wajah  Ekspresi wajah sedikit tegang dan waspada
melihat ke arah pintu apabila ada orang yang
lewat/masuk
Lain-lain
Masalah Keperawatan:
1. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian ditandai dengan
Klien mengatakan cemas apabila kondisinya memburuk dan
mengungkapkan ketakutan akan kematian

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI  POLA KOMUNIKASI 

Jelas  Aphasia
Koheren  Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
 Neologisme Banyak bicara/ dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of ideas Sukar berbicara:
Lainnya:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah pada pola komunikasi ditandai dengan
pola komunikasi yang koheren dan jelas
Mood dan Afek
PERILAKU  JELASKAN
Senang -
Sedih -
Patah hati -
Putus asa -
Gembira -
Euporia -
Curiga -
Lesu -
Marah/ Bermusuhan -
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Proses Pikir
PERILAKU 
Jelas 
Logis 
Mudah diikuti 
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh 
Memori jangka panjang Hilang Utuh 
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah pada pola pikir klien ditandai dengan proses pikir jelas, logis, mudah
diikuti, tidak ada gangguan memori
Persepsi
PERILAKU  JELASKAN
Halusinasi -
Ilusi -
Depersonalisasi -
Derealisasi -
Halusinasi  Jelaskan
Pendengaran -
Penglihatan -
Perabaan -
Pengecapan -
Penghidu -
Lain-lain: -

MasalahKeperawatan: tidak ada masalah persepsi sensori pada klien

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : klien mengingat hari ini tanggal 17-03-2021
Tempat : klien menyadari sedang dirawat di RSUP Dr.Sardjito
Orang : Klien mengenali perawat dan ibunya dengna baik
Situasi : Klien menyadari situasi di Rumah Sakit
2. Memori
Gangguan  Jelaskan
gangguan daya ingat jangka -
panjang
gangguan daya ingat jangka -
pendek
gangguan daya ingat saat ini -

paramnesia, sebutkan -

hipermnesia, sebutkan -

amnesia, sebutkan -
 3. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkatan  Jelaskan
mudah beralih -

tidak mampu berkonsentrasi -

tidak mampu berhitung -

sederhana
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah kognitif dan memori pada klien ditandai dengan orientasi
waktu, tempat, orang, situasi yang baik dan tidak ada gangguan memori

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain
Ya Tidak 
Jelaskan: Klien mengatakan pernah merasa lelah pada titik terendah di hidupnya
namun klien akan segera mengalihkan pemikiran tersebut dengan berbincang dengan
keluarga atau teman dekatnya
Masalah Keperawatan:tidak ada masalah risiko bunuh diri pada klien

V. KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien dibantu dalam memfasilitasi kegiatan ibadah yaitu sholat oleh ibunya, klien
sholat 5 waktu dengan dijamak karena tidak kuat sering duduk. Kadang dengan
posisi duduk, apabila tidak kuat dengan posisi tidur.
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Tidak
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Klien mengatakan hati tenang setelah melakukan ibadah sholat
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
Tidak ada
Tingkat perkembangan saat ini
Tingkat perkembangan klien saat ini adalah dewasa awal (23 tahun) yang sedang
menjadi mahasiswa tingkat akhir di UAD Yogyakarta jurusan pendidikan bahasa
inggris dan belum menikah
Masalah Keperawatan:tidak ada masalah
ANALISA DATA
Tanggal/ Data Masalah Etiologi
Jam
DS: Hipervolemi Gangguan
Klien mengatakan bengkak di seluruh mekanisme
tubuh mulai sejak dirawat di RS regulasi (SLE
DO: manifestasi
Bengkak di seluruh tubuh, pitting grade Nefritis)
2+, moon face (+), tanggal 19-03-2021
dilakukan pungsi efusi pleura dengan
produk 27 cc
DO: Risiko Cedera Perubahan fungsi
Klien memiliki riwayat kejang tonik psikomotor
Rabu,
klonik pada tanggal 16-03-2021 (riwayat kejang)
17-03-
DS: Ansietas Ancaman
2021
Klien mengatakan cemas apabila terhadap
(11.30)
kondisinya memburuk dan kematian
mengungkapkan ketakutan akan
kematian
DO:
klien terlihat tegang dan gelisah.

DO: Defisit Kelemahan

Klien dibantu penuh dalam pemenuhan perawatan diri
ADL seperti mandi, BAB/BAK, makan
dan berpakaian

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (SLE manifestasi Nefritis) ditandai
dengan edema anasarka pitting grade 2+, pungsi efusi pleura dengan produk 27cc
(D.0022)
2. Risiko Cedera b.d perubahan fungsi psikomotor ditandai dengan adanya riwayat kejang
(D.0136)
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian ditandai dengan Klien
mengatakan cemas apabila kondisinya memburuk dan mengungkapkan ketakutan akan
kematian, klien terlihat tegang dan gelisah. (D. 0080)
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan diatandai dengan klien dibantu
penuh dalam pemenuhan ADL seperti mandi, BAB/BAK, makan dan berpakaian
(D.0109)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan (I.03098)
gangguan mekanisme keperawatan selama 5x24 Observasi: - Mengetahui status
regulasi (SLE manifestasi jam, status cairan klien - Monitor status hidrasi hidrasi dan efek kepada
Nefritis) (D.0022) membaik (L.03028) dengan - Monitor hasil pemeriksaan perubahan hemodinamik
kriteria hasil: laboratorium klien
- Edema anasarka cukup - Monitor status hemodinamik
menurun (4) Terapeutik - Mengetahui jumlah
- Frekuensi nadi membaik - Catat intake –output dan hitung cairan yang masuk dan
(5) balance cairan keluar
- Tekanan darah membaik Kolaborasi
(5) - Kelola pemberian cairan intravena - Memastikan kebutuhan
- Tekanan nadi membaik Kidmin : D5 (1 : 2) cairan adekuat
(5) - Kelola pemberian antidiuretik - Membuang kelebihan
furosemide 40 mg /12 jam cairan melalui urin
Ket:
- Edema anasarka
1: meningkat
2: cukup meningkat
3: sedang
4: cukup menurun
5: menurun

- Tekanan darah
- Tekanan nadi
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
 2. Risiko cedera b.d riwayat Setelah dilakukan asuhan
kejang (D.0136) keperawatan selama 3x24
jam, tingkat cedera menurun
(L.14136) dengan kriteria
hasil:
- Kejadian cedera menurun
(5)
- Luka lecet menurun (5)
Ket:
1: meningkat
2: cukup meningkat
3: sedang
4: cukup menurun
5: menurun
3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan koping individu keperawatan selama 2x24
inefektif (D.0080) jam, tingkat ansietas klien
menurun (L.09093) dengan
kriteria hasil :
- Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun (5)
- Perilaku tegang
menurun (5)
- Perilaku gelisah
menurun (5)
Manajemen keselamatan lingkungan
(I.14512)
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan
(kondisi fisik, fungsi kognitif,
perilaku)
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
- Gunakan perangkat pelindung
(handrail)
Edukasi
- Ajarkan individu dan keluarga risiko -
tinggi bahaya lingkungan
Reduksi Ansietas (I.09134)
Observasi:
- Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
- Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan non verbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
- Pahami situasi yang membuat
ansietas
- Mengetahui waktu dan
tingkat modifikasi keamanan
yang tepat
- Mengurangi risiko klien
mengalami cedera karena
lingkungan
- Mengurangi risiko klien
jatuh saat terjadi kejang
Peran keluarga secara aktif
akan menurunkan risiko
terjadinya cedera
- Mengetahui perubahan
tingkat ansietas pada klien
- Suasana yang nyaman akan
membantu klien rileks
- Mengidentifikasi faktor
yang memicu ansietas
- Sebagai bentuk empati
 - Dengarkan dengan penuh terhadap kondisi klien
perhatian
- Memberikan rasa nyaman
Ket: terhadap klien saat
1 : meningkat - Gunakan pendekatan tenang dan menceritakan masalahnya
2 : cukup meningkat meyakinkan
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun - Pengetahuan tentang
Edukasi kondisi dan rencana
- Informasikan secara faktual tindakan akan
mengenai diagnosis, pengobatan menurunkan tingkat
dan prognosis ansietas
- Anjurkan keluarga tetap bersama - Dukungan support
sistem akan menurunkan
tingkat ansietas
- Anjurkan mengungkapkan - Mengungkapkan konflik
perasaan dan persepsi yang dialami akan
memberikan perasaan
lega
- Latih teknik relaksasi (nafas
dalam) - Nafas dalam membantu
dalam relaksasi otot,
menghindari ketegangan

Kolaborasi: - Menurunkan ansietas

- Kolaborasi obat antiansietas jika dengan teknik
perlu farmakologi apabila
ansietas berat tidak
dapat ditangani dengan
teknik farmakologi
4. Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan asuhan Dukungan perawatan diri (I.11348)
kelemahan (D.0109) keperawatan selama 3x24
jam, perawatan diri Observasi:
meningkat (L.11103) dengan - Monitor tingkat kemandirian - Menilai kemandirian
kriteria hasil : pasien
- Kemampuan mandi
cukup meningkat (4)
- Kemampuan makan Terapeutik
cukup meningkat (4) - Memberikan kenyamanan
- Sediakan lingkungan yang pada pasien dalam
- Kemampuan toileting Terapeutik
cukup meningkat (4) memenuhi ADL nya
- Memastikan perawatan diri
Ket: dilakukan dengan baik
- Dampingi dalam melakukan - Memfasilitasi klien yang
1: menurun
perawatan diri sampai mandiri tidak mampu melakukan
2: cukup menurun
3: sedang - Fasilitasi kemandirian, bantu jika perawatan diri
4: cukup meningkat tidak mampu melakukan perawatan
5: meningkat diri - Klien berlatih sedikit demi
sedikit dalam memenuhi
Edukasi ADL nya
- Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten