Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA RM.RI.17.

C
Jl. Raya Ngijo No.25 Karangploso - Malang
Telp. (0341) 460 558 Fax. (0341) 463 404

MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL DAN POTENSIAL)


L No. RekamMedik :
Nama :
P
Tanggal Lahir :

Nama : ____________________________________ No RM :_______________________________ DPJP :______________________


Umur:________BB:_____________TB:__________ Ruangan : ______________________________ Apoteker : ______________________

No. Hari dan Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara Mengatasi ESO Evaluasi
Tgl Uraian

Anda mungkin juga menyukai