Jenis Kelamin Umur Informasi Obat Nama Obat Bentuk Sediaan No. Bets Obat yang digunakan bersamaan Pemberian Cara Dosis/Waktu Tanggal Mulai Tanggal Akhir KTD / ESO Deskripsi
Tanggal Mulai Tanggal Akhir Riwayat KTD / ESO yang dialami
Kota Batu, ...................................2022