Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

Jl. Raya Ngijo No.25 Karangploso - Malang RM.RI.17.D


Telp. (0341) 460 558 Fax. (0341) 463 404

PELAYANAN INFORMASI OBAT


Nama : No. Rekam Medik :
L

Tanggal Lahir : P

A. IDENTITAS.
a. Nama :
b. No. RM :
c. No. HP :
d. Umur :
e. Tinggi/BB :
f. Hamil/Menyusui :
g. Hubungan dengan pasien :

B. Pertanyaan.

C. Jawaban.

D. Refrensi.

Waktu tunggu :

Apoteker yang menjawab :

Anda mungkin juga menyukai