Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

Jl. Raya Ngijo No.25 Karangploso - Malang

Telp. (0341) 460 558 Fax. (0341) 463 404

REKONSILIASI OBAT
NAMA :

L NO. REKAM MEDIK :

TANGGAL LAHIR :

Alergi Obat/Makanan/Lainnya:

Dosis Permintaan Obat dari Nama


Tgl. (mg, obat yang rumah Apoteker
Nama Obat
dan ml, Frekuensi Rute diberikan dilanjutkan
(Obat yang sedang digunakan)
Jam mcg, saat masuk? saat pulang?
unit) Ya Tidak Ya Tidak

RM.RI.17.B

NAMA DAN TANDA TANGAN APOTEKER : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai