RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA ALERGI OBAT

JL. Raya Ngijo No 25 Malang FORMULIR PEMBERIAN OBAT

Nama : Diagnosa : No. Med Rec :

Umur : dr DPJP :

Tanggal Masuk : Ruangan/Kamar :

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

NO Nama Obat Frekuensi Ket

Injeksi & oral 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21 05 13 17 21

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

No Frekuensi Ket
Nama Obat Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Nebule & Insulin
1