FORMULIR PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN/

PENELITIAN

Data Mahasiswa untuk PKL/ Penelitian

Nama / NIM :
Email (harap diisi email valid) :
No HP :
Perguruan Tinggi / Akreditasi :
Fakultas / Jurusan / Semester :
Jumlah SKS telah di tempuh / IPK :
Bulan mulai PKL/ Penelitian :
Lamanya PKL / Penelitian : 1 /2 / 3 bulan (lingkari angka yang dipilih)
Lokasi yang diinginkan :
(disesuaikan dengan Jurusan dan materi yang dibutuhkan)

Bidang Minat
1 Aspek – Aspek PKL / Penelitian yang dikehendaki:

2 Judul Tugas Akhir/ Skripsi / Thesis yang harus disusun:

3 Keterangan singkat mengenai pengalaman PKL / Laboratorium yang pernah

dilakukan:

1
Referensi*)
Mengetahui

Nama Pekerja*) :

Jabatan*) :

Tempat/ tanggal*) :

Tanda tangan*) :

*) silahkan diisi bila ada referensi

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah kami kirimkan sebagai persyaratan &
saya tulis disini benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jakarta, 2016

( )
Nama terang & tanda tangan

** Lampiran berkas:

No Dokumen Ada/ Tidak

1 Surat Pengantar dari Universitas  
Transkrip Nilai Sementara (sampai dengan
2
semester terakhir yang sudah dilalui)  
3 Curriculum Vitae (CV)  
4 Fotokopi KTP & KTM  
5 Proposal kerja praktek / skripsi / penelitian