ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di susun oleh
Nama : ANTONIA.A.OHOILULIN
Nim : P07120218051

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
TAHUN AKADEMIK 2020
1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn. S Pekerjaan : PNS
Umur : 24Tahun N o. RM : 050101
Alamat : Perumnas Tgl Masuk : 25 mei 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 25mei 2020

2. TINDAKAN PRA HOSPITAL

CPR NPT
Oksigen : NRM 6 liter/menit Suction
√ Infus : RL 28 tetes/menit Bebat Tekan
NGT Bidai
EET Penjahitan
OPT √ Obat-obatan :

3. TRIAGE

a. Diagnosa Medis : trauma abdomen

b. Keluhan Utama : nafasnya berat dan agak sesak, serta nyeri pada perut dan kaki kiri.
P : Kecelakaan Lalu Lintas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut dan kaki
S : 6 (VAS)
T : Terus menerus
c. Riwayat keluhan utama : nafasnya berat dan agak sesak, serta nyeri pada perut dan kaki
kiri.
d. Tanda-tanda vital
 TD : 120/80 mmHg.
 Nadi : 98x/menit.
 Suhu : 36c
 Pernapasan : 36x/menit
 BB :-

4. PENGKAJIAN PRIMER

 Air way : nafas cepat,

 Breathing : Klien bernapas menggunakan otot-otot assesoris, pernapasan

36x/menit. terdengar ada bunyi napas tambahan.
 Circulation : Nadi kuat, teratur, CRT <2 detik, turgor baik, nadi 98
x/menit. Mual (-) dan muntah (-). Terpasang infus RL 28
tetes/menit.
 Disability : GCS 10 : E:3, V : 6, M :1. Klien nampak gelisah
 Expouse : Suhu, 36,50C.

5. PENGKAJIAN SEKUNDER

 Kepala : hematom pada daerah frontal seluas 5x5 cm.

 Mata : Pupil isokor, Kedua mata bengkak (edema orbita), fungsi
penglihatan baik.
 Hidung : Simetris kanan dan kiri, terdapat bercak darah pada hidung.
Fungsi penciuman baik.
 Mulut : Tidak ada sariawan, mukosa bibir tidak anemis, gigi putih,
tidak ada caries gigi, lidah bersih dan fungsi pengecapan
baik.
 Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen pada kanal
audiotorius, fungsi pendengaran baik
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah
 bening
 Ekstrmitas : Terpasang infus, 28 tets/menit
Atas
 Dada : jejas seluas 10x6 cm dan 7x5 cm pada dada sebelah kiri.
pengembangan paru saat bernapas b
 Abdomen : luka robek pada perut sepanjang 8x1x1 cm
 Ekstremitas : tungkai bawah kiri bagian atas patah, tampak membengkok dan
bawah bengkak, ditemukan luka robek 4x1x1 cm yang terus
mengeluarkan darah.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : tanggal 25/06/20, pukul 11.30 Nilai Rujukan

Hasil EKG menunjukan adanya ST elevasi
7. TERAPI MEDIKASI

 Infus RL 28 tetes/menit
 10. EVALUASI
NO 8. DIAGNOSA 9. TINDAKAN/RASIONAL
(SOAP)
Pola nafas tidak 1. Melakukan pengkajian Tgl 26 mei 2020
efektif b.d nyeri nyeri secara
Jam 09.30
komprehensif dengan
DS :
P,Q,R,S,T Tgl 26 mei 2020 jam
Keluarga klien 11.30 Wit
2. Mengkaji TTV : TD
mengatakan
110/90 N : 70 x/menit, P S :
mengeluh nafasnya
berat dan agak sesak,
: 32 x/menit, S : 36,5 0C
- Klien
serta nyeri pada perut 3. Mengkaji tingkat mengatakan
dan kaki kiri. kesadaran dengan GCS sesak masih
- terasa
4. Monitor tanda vital
DO : setiap 1 jam - Klien
mengatakan
- Nafas cepat 5. Pertahankan kepala
masih terasa
dan mengeluh tempat tidur 30-45
nyeri
nyeri pada derajat dengan posisi
perut dan kaki leher tidak menekuk O:
kiri
- hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan nafas : 30 x/m
6. Penatalaksanaan
nafas 36x pemberian oksigen 6 - nyeri masih
liter /menit dirasakan
R/ Untuk memenuhi suplai O2 A:
ke otak dan seluruh organ
tubuh pola nafas tidak efektif
belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengukur tanda-
tanda vital
2. Melatih nafas
dalam untuk
mengurangi sesak
dan nyeri