Anda di halaman 1dari 1

FRM/LLP-IB-UB/005-00

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS BRAWIJAYA
LABORATORIUM LAYANAN PENGUJIAN - INSTITUT BIOSAINS
Jl. Mayjend Panjaitan, Malang 65145, Indonesia
Telp./Fax +62 341-578248, Hp. +6282257837031
http:// biosains.ub.ac.id Email: biosains@ub.ac.id; biosains2012@gmail.com

PERMOHONAN PENGUJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Instansi :
Alamat :
No.Telp/HP :
Jenis Pengujian :
Metode Uji :
Jumlah Sampel :
Jenis Sampel : a. ..................................................................................................
b. ...................................................................................................
c. ...................................................................................................
d. ..................................................................................................
e. ...................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk pengujian sampel di Laboratorium Layanan Pengujian-Institut Biosains –


Universitas Brawijaya.

Malang ,.......................
Pemohon,

( )

Anda mungkin juga menyukai