i J BPJS FORMULIR

• PERMINTAAN PENGGABUNGAN
Ketenagakerjaan No Dokumen : FM/KC/01/02/005 SALDO
No. Revisi :1

H a l a m a n 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan : Januari 2014

1 Nama Perusahaan

2 N.P.P.

3 D a t a Tenaga Kerja

0.1. N a m a l e n a g a Kerja

0 0 1 A VV^ A A ^ I A A A A A1 1 AI>%1|>

0.^. l e m p a t langgai Lanir

0.0. iNO. i\anu r e s e n a larna ( r o i o u o p y )

o.'f, INO. f\anu r e s c n a oaru ^asii lenarTipirj

rNlVvdydi r c A C l J d d l l *
(Referensi kerja terlampir)
2.

o
0.

4.
•
c
0.

6.

7.

8.

9.

10.

Diserahkan oleh : Diterima oleh :

(Nama dan Perusahaan) (Nama Customer Service)

Tanggal: Tanggal:

Tenaga Kerja

N a m a Terang