Lampiran 5

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN TAHAP 1
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK):
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Keluarga :
No Nama Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
dengan
KK

23
6. Genogram

Keterangan

24
8. Tipe Keluarga :

9. Suku Bangsa :

10. Agama :

11. Status Sosial ekonomi keluarga

a. Pendapatan keluarga satu bulan :

b. Pengelola keuangan keluarga :

c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga

25
 d. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan kesehatan

12. Aktifitas rekreasi keluarga

a. Kebiasaan rekreasi dalam keluarga

b. Bagaimana keluarga menggunakan waktu senggangnya

B. Riwayat Perkembangan
1. Tahap perkembangan saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

26
4. Riwayat Keluarga sebelumnya

C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah :
a. Denah rumah

b. Jenis rumah

27
c. Jenis bangunan

d. Luas bangunan

e. Luas pekarangan

f. Status kepemilikan rumah

g. Kondisi ventilasi rumah

h. Kondisi penerangan rumah

i. Kondisi pencahayaan rumah

j. Kondisi lantai

28
 k. Kebersihan rumah secara keseluruhan

l. Bagaimana pembagian ruangan-ruangan di rumah

m. Pengelolaan sampah keluarga

n. Sumber air bersih dalam keluarga

o. Kondisi jamban keluarga

p. Pembuangan limbah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

29
3. Mobilisasi geografi keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga

2. Kekuatan keluarga

3. Peran Keluarga

4. Nilai dan norma budaya

30
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif/koping

2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi Ekonomi

4. Fungsi fisik dan perawatan Keluarga

F. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

31
3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

G. Pemeriksaan Fisik (Pendekatan Head to Toe)

Nama Anggota Keluarga

Pemeriksaan
Bp. Ibu. An. An.
UMUM
1. Penampilan Umum
Cara Berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara belajar
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
2. Status mental dan cara
berbicara
Status emosi
Orientasi
Proses berpikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
H. Harapan Keluarga

PENGKAJIAN TAHAP II

G. Pelaksanaan 5 Tugas kesehatan keluarga oleh Keluarga

32
1. Mengenal masalah keluarga

2. Mengambil keputusan

3. Merawat anggota keluarga yang sakit

4. Memelihara lingkungan

5. Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

33
I. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

34
J. Prioritas Masalah
No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran
1. Sifat Masalah
Skala : Tidak/kurang 3 1
sehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk 1
dicegah
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Masalah berat, 2
harus segera ditangani
Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
JUMLAH

Prioritas Diagnosa Keperawatan

22
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan
Umum Khusus Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI
ASUHAN KEPERAWATANKELUARGA

Diagnosa Tanggal
No Implementasi Respon Paraf
Keperawatan dan
waktu

29
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam

Amlapura.
Mahasiswa

(……………………………)

Mengetahui

Clinical Instruktur/CI Clinical Teaching/CT

(……………………………..) (…………………………..)

30
31