FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal…di ruang….RSJ.Provinsi bali,
dengan sumber data yaitu klien, perawat ruangan, catatan medik,
pemeriksaan fisik dan observasi
1. Identitas Klien
Ruang Rawat : Antasena Tanggal Masuk : 29-3-2021
Initial : Tn. A No RM : 123456
Umur : 25 Tahun Status : Belum Nikah
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : S1
Jenis Kelamin :L
2. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 29 maret 2021 diantar oleh keluarganya
dengan keluhan pasaien mengurung diri di kamar sejak 2 minggu, tidak mau
beraktivitas karena malu dengan orang lain.

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pada saat pengkajian pasien tampak kotor, dan tidak mau mandi, makan dan
minum dibantu oleh teman sekamarnya. Saat interaksi hanya banyak idam dan
menunduk.
c. Riwayat Penyakit
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
__________________________________________________
b. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

1
 c. Penolakan dari lingkungan?
Ya Tidak
__________________________________________________
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Jika Ya
Hubungan__________________________________________
Gejala_____________________________________________
Riwayat Pengobatan__________________________________
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pernah dilecehkan oleh pacarnya karena tidak memiliki motor
yang bagus.
4. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan tidak mau beraktivitas karena malu dengan orang lain.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80mmhg N : 80x/menit S : 36oc Rr : 21x/menit
b. UKuran
TB : 168cm BB : 60kg
c. Keluhan Fisik
Saat pengkajian pasien mengatakn tidak memiliki keluhan fisik seperti nyeri dll.
d. Pemeriksaan Kepala-Kaki
 Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut bewarna hitam
 Mata
Bentuk simestris, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan pada mata
 Leher
Tidak ada pembesaran vena junggularis, dan kelenjar tiroid
 Hidung
2
 Hidung terlihat bersih dan tidak ada secret pada lubang hidung.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga tampak bersih
 Mulut
Mukosa bibir lembab, keadaan normal
 Thorak
Bentuk dada simetris, bentuk dada normal, suara jantung normal
 Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas atas
Tidak ada fraktur dan tidak ada nyeri tekan
 Ekstermitas bawah
Kaki bersih, tidak ada fraktur

5555 5555
5555 5555
 Genetalia
Tidak dikaji

6. Psikososial
a. Genogram
Genogram dan keterangan :

b. Keterangan :

c. : Laki-laki : Menikah

3
 : Perempuan : Keturunan

: Pasien : Tinggal 1 rumah

X : Meninggal

Jelaskan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien
memiliki seorang adik perempuan

d. Konsep Diri
(1) Citra diri
Saat pengkajian pasien mengatakan pasien tidak mau beraktivitas karena malu
dengan orang lain
(2) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dia merupakan mahasiswa Udayana sebelum
dirawat. Pasien merasa bangga menjadi seorang laki-laki.
(3) Peran diri
Pasien mengatakan perannya saat dirumah sebagai kakak dari 2 bersaudara.
(4) Ideal diri
Saat pengkajian pasien mengatakan ingin bisa melakukan perannya dirumah
sebagai kakak dan ingin cepat pulang agar bisa berkumpul dengan keluargnya
lagi.
(5) Harga diri
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mau beraktivitas karena malu
dengan orang lain dan pernah dilecehkan oleh pacarnya karena tidak memiliki
motor yang bagus. Saat interaksi pasien banyak diam dan menunduk.
e. Hubungan Sosial
(1) Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah keluarganya.

4
 (2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi apapun di masyarakat.
(3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak mau beraktivitas karena malu dengan orang lain.
f. Spiritual
(1) Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin sholat 5 waktu
(2) Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama sakit pasien jarang sholat

7. Status Mental
a. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakian Cara berpakian
Tidak sesuai tidak seperti
biasanya
Jelaskan :
Pasien tampak kotor, dan tidak mau mandi
b. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Kecil

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Saat interaksi pasien lebih banyak diam dan menunduk

c. Aktifitas Motorik
Penurunan
Hipokinesia Katalepsia

Sub stupor katatonik Fleksibilitas serea

5
 Peningkatan
Hiperkinesia Tremor Kompulsif TIK
Grimase Gaduh gelisah katatonik
Jelaskan :
Normal, tidak ada tremor, tegang, maupun gelisah

d. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Pasien mengatakan putus asa karena kondisinya saat ini

e. Afek dan Emosi

Adequat Inadequat Datar/dangkal Tumpul
Labil Anhedonia Kesepian Eforia
Ambivalensi Apatis Marah Cemas
Jelaskan :
Afek yang diperlihatkan oleh pasien tidak berubah tetap murung
banyak diam dan menunduk
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Gagap
Kontak mata kurang Defensif Membisu
Jelaskan :
Pasien tampak menunduk dan kurang memperhatikan
g. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : tingkat persepsi pasien baik
Isi________________________________________________
Frekuensi__________________________________________
6
 Waktu_____________________________________________
Situasi Pencetus____________________________________
Respon____________________________________________
h. Arus Pikir
Koheren Inkoheren Sirkumstansial
Tangensial Asosiasi longgar Flight of ideas
Bloking Perseverasi Logorea
Jelaskan :
Saat pengkajian arus pikir pasien perseverasi dimana
pembicaraan pasien berulang ulang namnun konisisten
i. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien tidak memiliki gangguan proses pikir
j. Bentuk Pikir
Realistik Non Realistik
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien terlihat bentuk pikirannya mengatakan apa yang ada pada
dirinya itu yang dikatakan pasien, namn pasien juga tampak banyak diam dan
menunduk.
k. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran pasien baik, pasien tidak mengalami diorientasi waktu, tempat,
dan orang.
l. Memori

7
 Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Saat pengkajian pasien mampu menyebutkan namanya sendiri, pasien tidak
mempunyai gangguan memori, pasien juga ingat kejaidan yang dialami.
m. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung
sederhana
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien mampu berhitung dan berkonsentrasi dengan baik.

n. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien diberi kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi, pasien menjawab mandi dulu sebelum
makan.
o. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar
yang diderita dirinya

Jelaskan :
Saat pengkajian pasien mengatakan dirinya baik-baik saja

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan Minum
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien makan dan minum dibantu oleh teman
sekamarnya

8
b. BAB dan BAK
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien bab 1x sehari, bak 2-3x sehari, jika
selesai bab/bak pasien pasien menyiramnya sendiri
c. Mandi
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
Jelaskan :
Pasien mengatakan saat mandi pasien mandiri namun kadang
tampak malas untuk mandi
d. Istirahat tidur
Pasien mengatakan tidur mulai pukul 21.00 dan bangun pukul
05.00 wita, pasien tidur kurang lebih 6-7 jam/hari dan pasien
tidur siang kurang lebih 2 jam/hari
e. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan Total Mandiri
Jelaskan :
Pasien mengatakan obat yang diberikan selalu diminum, obat
diminum 2x sehari pagi dan sore, penggunaan obat masih
dalam pengawasan perawat
f. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan setelah keluar dari rs akan kontrol ke
puskesmas terdekat
g. Aktifitas di rumah
Pasien mengatakan jika dirumah pasien akan membantu
keluarganya dalam membersihkan rumah, dll
h. Aktifitas diluar rumah
Pasien mengatakan aktivitas di luar rumah dengan normal dan
bertemu dengan masyarakat di sekitar rumah
9
 9. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya______________ Lainnya_____________
Jelaskan :
Pasien mengatakan jika mempunyai masalah biasanya hanya
diam dan terkadang hanya cerita ke adiknya

10. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan
sekitar, rumah, begitu juga di RS. Pasien tidak ada masalah
dengan teman 1 kamar dan perawat yang berjaga diruangan
Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kelompok
masyrakat di lingkungan daerah tinggalnya
Masalah dengan pendidikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikannya
Masalah dengan perumahan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan rumah yang
dimilikinya
Masalah dengan ekonomi :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan sistem
perekonomiannya
Masalah dengan pelayanan kesehatan :
10
 Pasien mengatakan pelayanan kesehatan dengan rumahnya
tidak terlalu jauh, jika mau bereboat pasien pergi ke puskesmas.
Masalah lainnya :
Pasien mengatakan tidak ada masalah baik saat perawatan
atau saat tidur.
11. Pengetahuan
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya,

12. Aspek Medis

Diagnosa Medis : Skizofrenia
Terapi :
- Clorpromazine (1x100mg)
- Halloperidol (3x5mg)
- Trihexypenidil (3x2 mg)

11