Format Pengkajian Anak
Format Pengkajian Anak
J. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………..
K. RIWAYAT KESEHATAN
1
Jenis persalinan : Normal ( ), SC ( ), V/F ( )
Indikasi tindakan partus : ……………………………………………….
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( ), Rumah ( )
Penolong persalinan : Bidan ( ), Dokter OB( ), Paraji ( )
Penyulit Persalinan : ada ( ) / tidk ada ( ) ………………
3) Post Natal
APGAR Score : ……(menit 1)/ …….. (menit kelima)
PB dan BB : ……… cm / ……….. gram
LK dan LD : ……… cm / ……….. cm
Mekonium dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )
Urinasi dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )
Lama pemberian ASI Ekslusif : ……………….. bulan
Usia diberikan PMT : …………………... bulan
Masalah pada bayi : ………………………………………………
3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( ) / tidak ( )
Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada ( )
Jenis penyakit (bila ada) : ……………………………………
Genogram (3 generasi ) :…………………………………….
L. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : ……………………………………
b. Frekuensi makan : ……………………………………
c. Porsi makan : ……………………………………
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : ……………………………………
e. Alergi makanan : ……………………………………
2) Minum
a. Jenis minuman : ……………………………………
b. Jumlah asupan minum : ……………………………………
c. Minumam yang disukai/tdk disukai : ……………………………………
3) BB / TB : ……….. gram / ………… cm
4) LILA : ……….. cm
5) Kulit
a. Warna : Coklat ( ), Putih ( )
b. Tekstur : halus ( ), Kasar ( ), kering ( ), bersisik ( )
6) Mulut dan Faring
a. Mukosa bibir : kering ( ), lembab ( )
b. Warna : merah ( ), sianosis ( )
c. Karies Gigi : ada ( ), tidak ada ( )
d. Pergerakan lidah : normal ( ), tidak normal ( )
e. Tes pengecapan : normal ( ), tidak normal ( )
f. Reflek menelan/menghisap : kuat ( ), lemah ( )
g. Reflek gag :+/-
a. Rambut
1) Warna : Hitam ( ), coklat ( ), putih ( ), pirang ( )
2) Distribusi : merata ( ), Allopecia ( )
3) Tekstur : halus ( ). Kasar ( )
4) Kebersihan kulit kepala : Bersih ( ), kotor ( )
2. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi/jumlah : …………………………………………….
2) Warna : …………………………………………….
3) Keluhan saat BAK : …………………………………………….
4) Penggunaan alat bantu : …………………………………
b. BAB
1) Frekwensi : …………………………………………….
2) Warna : …………………………………………….
2
3) Konsistensi : …………………………………………….
4) Keluhan saat BAB : …………………………………………….
5) Penggunaan obat-obatan : …………………………………
c. AnoGenitalia
1) Genitalia Pria
a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )
b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )
c) Rabas : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………………..
2) Genitalia wanita
a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )
b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )
c) Rabas :ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………………….
d) Labia mayora dan minora : ……………………………………….
e) Lubang anus : ada ( ), tidaka da ( )
2) Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : cm ( ), somnolen ( ), Sopor ( ),
Koma ( )
b) Postur tubuh : ………………………..
2) Pengukuran Antropometri
a) LD : ……………. Cm
3
b) LK : ……………. Cm
3) Pengkajian Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : …………….. mmHg
b) Suhu : ……………..oC
c) Nadi : …………….. / menit
d) Respirasi : …………….. / menit
4) Struktur fisik
a) Kepala dan Leher Kepala
Bentuk : Normal ( ), makrochepal ( ),
mikrochepal ( )
Fontanel anterior/postr : menutup ( ), belum menutup ( )
b) Mata
Kesimetrisan : simetris ( ), asimetris ( )
Ketajaman penglihatan : Normal ( ), miopi ( ), hipermiopi ( )
Pergerakan bola mata : Normal ( ), tidak normal ( )
Reflek corneal :+/-
Reflek pupil :+/-
Sclera : ikterik ( ), tidak ikterik ( )
Konjungtiva : anemis ( ), tidak anemis ( )
c) Hidung
Bentuk : simetris ( ), tak simetris ( )
Patensi nasal : ka/ki (+ / - )
Rabas nasal : ada ( ), tidak ada ( )
Pasase hidung : normal ( ), abnormal ( )
Cuping hidung : ada ( ), tidak ada ( )
Reflek glabelar :+/-
Reflek bersin :+/-
d) Telinga
Posisi : simetris ( ), tidak simetris ( )
Kebersihan lubang telinga : Bersih ( ), kotor ( )
Rabas telinga : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………….
Fungsi pendengaran : normal ( ), tidak normal ( )
e) Leher
Pembesaran kel.tyroid : ada ( ), tidak ada ( )
Pembesaran limfe : ada ( ), tidak ada ( )
Pergerakan leher : normal ( ), tidak normal ( )
Massa / lesi : ada ( ), tidak ada ( )
f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada : normal ( ), barrel chest ( ),
pigeon chest ( )
Pengembangan dada : simetris ( ), tidak simetris ( )
Retraksi intercostals : ada ( ), tidak ada ( )
Pola nafas : regular ( ), irregular ( )
Suara nafas : vesikuler ( ), bronchial ( ),
bronkhovesikuler ( )
Suara nafas tambahan : ronkhi ( ), wheezing ( ), rales ( )
Bunyi jantung : S1 ( ), S2 ( )
Irama jantung : regular ( ), irregular ( )
Sianosis : ya ( ), tidak ( )
Lokasi TIM : ……………………………….
g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara : simetris ( ), tidak simetris ( )
Pembesaran payudara : ada ( ), tidak ada ( )
h) Abdomen
Bentuk : datar ( ), cekung ( ), silindris ( )
Bising usus : normal ( ) ….x/menit, Abnormal ( )
Pembesaran hepar : ada ( ), tidak ada ( )
Pembesaran lien : ada ( ), tidak ada ( )
Ginjal : teraba ( ), tidak teraba ( )
Nyeri tekan : ada ( ), tidak ada ( )
Lokasi : ……………………………………………..
4
d. Mengatasi masalah : mampu ( ), tidak/belum mampu ( )
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat ( ), lambat ( )
f. Keyakinan untuk sembuh : yakin ( ), tidak yakin ( )
g. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul : mudah ( ), sulit ( )
Kemampuan Motorik halus : …………………………………….
Kemampuan Motorik kasar : …………………………………….
Kemampuan bahasa/kognitif : …………………………………….
___________________
5
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : _________
Riwayat Ibu
Jenis Persalinan :
Pervaginum ( )
Sectio cesarean ( ) ; Alasan : _____________________________
Komplikasi kehamilan :
Tidak ada ( ) Ada ( )
Perawatan antenatal ( )
Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
Pre eklampsia / toxcemia ( )
Suspect sepsis ( )
Persalinan premature/post matur ( )
Masalah lain : _____________________________
Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) genggaman tangan ( ) genggaman plantar ( ) Stratle ( )
pupil ( ) corneal ( ) glabelar ( ) sucking ( ) : kuat/lemah, rooting ( )
ekstrusion ( ) yawn ( ) gag ( ) neck righting ( ) otolith righting ( )
dancing ( ) gallant ( )
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( ) menutup usia : ________________
Fontanel posterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( ) menutup usia : ________________
b. Sutura sagitalis batas Tegas ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
6
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
makrochepal ( ) mikrocephal ( ) anencephaly ( )
e. leher : simetris ( ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( )
pembesaran kelenjar ( ) peningkatan JVP ( ) kaku kuduk ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ada ( )tidak ada ( ) simetris/asimetris ( )
Jarak interkantus _________ Sklera : _____________konjungtiva : ____________
Strabismus ( ) katarak congenital ( )
5. Telinga Hidung
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( ) letak pinna : ___________________
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )
6. Wajah
a. bentuk wajah simetris/normal ( ) abnormal ( ) _____________________
b. Bibir sumbing ( )
c. Sumbing langit-langit/palatum ( )
7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ……… cm
c. Liver: Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidak Teraba ( )
8. Toraks / Dada
a. bentuk Simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest ( ) Barrel chest ( ) Funnel chest ( )
b. pergerakan : Retraksi interkostal ( ) simestris ( )
c. irama napas : reguler ( ) ireguler ( ) dyspneu ( ) apneu ( )
d. bunyi napas : vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales ( )
e. irama jantung : regular ( ) ireguler ( )
f. Respirasi spontan ( )
alat Bantu napas : ( ) Oxigen mask
( ) Nasal kanul
Konsentrasi O2 : _____ ltr/menit
g. Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : _______________
h. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi: _______________
i. Waktu pengisian kapiler (CRT) : ______________
j. Denyut nadi : _____________
2. Ekstremitas
Gerakan Bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Ekstrimitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )Tidak teruji ( )
3. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
4. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : _________________
7. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ) ; sebutkan : ______________
d. Turgor kulit: elastis ( ) Tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo ( )
7
8. Suhu
1) Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
2) Suhu kulit : _______________
RIWAYAT SOSIAL
- Budaya : ____________________________
- Suku : ____________________________
- Agama : ____________________________
- Bahasa Utama : ____________________________
- Perencanaan makanan bayi : ____________________________
- Masalah sosial : ____________________________
- Hubungan orang tua dan bayi : ____________________________
8
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ___________________________
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respons : ______________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )
Respons : ______________________________________
Jenis Kelamin
Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
anak
9
Lampiran
TGL/J IMPLEMENTASI
Dx KEP KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
AM
10
11