GGS 2018

SKENARIO 1
BELAJAR DARI KESALAHAN

Seorang pria, 40 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan sesak. Pada
pemeriksaan ditemukan wheezing dan riwayat asma. Dokter kemudian memberikan terapi
nebulisasi dan injeksi iv dexametason 1 ampul. Dokter tidak memberikan instruksi yang jelas
sehingga perawat menyuntikkan obat yang lain yaitu metilprednisolon. Pasien tidak mengalami
efek samping dan sesaknya berkurang.

Kata Sulit :
Sesak  adalah suatu kondisi dimana seseorang terengah-engah, tidak dapat bernapas lega, atau
merasa tidak mendapatkan cukup udara
Wheezing Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di akhir
ekspirasi.
Asma  Asma adalah salah satu jenis penyakit kronis atau jangka panjang pada saluran pernapasan
yang ditandai dengan penyempitan dan peradangan.
Terapi nebulisasi  terapi dengan Nebulizer adalah alat untuk mengubah obat dalam bentuk cairan
menjadi uap yang dihirup.
Pertanyaan :
1. Kesalahan apa yang dilakukan oleh dokter tersebut?
Karena tidak memberikan intruksi yang jelas kepada perawat.
2. Apa saja klasifikasi error dalam medis ?
-Slips dan lapses terjadi saat seseorang mengetahui apa yang ingin dilakukan tetapi
tindakan yang akhirnya dilakukan tidak sesuai dengan yang mereka inginkan.
Contohnya adalah mengambil jarum suntik yang salah (slip, berhubungan dengan
tindakan yang dapat diobservasi atau dilihat), atau lupa memberikan beberapa obat
sekaligus pada pasien (lapse, berhubungan dengan kejadian internal ataukegagalan dalam
memori) (Vincent C, 2011).
-Mistake, terjadi saat seluruh tindakan sesuai dengan yang direncanakan, namun
rencananya sendiri menyimpang dari prosedur adekuat untuk mencapai tujuan. Pada
kondisi ini, kegagalan terjadi pada level yang lebih tinggi yaitu dalam proses mental
 GGS 2018

yang terlibat dalam merencanakan, menetapkan tujuan, menjustifikasi dan

menyelesaikan masalah (Reason JT, 1990). Contohnya adalah saat seorang dokter
merawat pasien dengan nyeri dada seakan-akan pasien tersebut mengalamiinfark
miokard, padahal sebenarnya telah terbukti bahwa pasien tersebut tidak mengalami
infark miokard
3. Bagaimana dampak yang muncul akibat kesalahan yang dilakukan oleh dokter tersebut ?
- ‘Sentinel event’adalah kejadian tidak dapat diantisipasi yang melibatkan kematian
atau kehilangan besar fungsi secara permanen, yang tidak berhubungan dengan
perjalanan natural penyakit pasien atau penyebab kondisi pasien.
- Selain kejadian sentinel, ada pula yang disebut sebagai kejadian potensial cedera
(near miss) yaitu suatu variasi yang terjadi dalam penyediaan pelayanan kesehatan
yang tidak menimbulkan kejadian, namun bila terulang dapat berpotensi
mengakibatkan kejadian tidak diinginkan
- Bisa menimbulkan Bias pandangan ke belakang(hindsight bias) dapat menyebabkan
distorsi ingatan tentang apa yang diketahui atau diyakini sebelum suatu peristiwa
terjadi, dan merupakan sumber kepercayaan berlebihan yang signifikan mengenai
kemampuan individu untuk memprediksi hasil dari peristiwa di masa depan.

4. Apa saja faktor yang dapat menimbukan resiko error dalam medis ?
Faktor situasi.
- Kurangnya pengalaman dari tenaga kesehatan.
- Terbatasnya waktu.
- Kurangnya checking.
- Prosedur yang buruk
- Informasi yang kurang adekuat
Faktor individui.
- Terbatasnya kapasitas memori
- Kelelahan
- Stress
- kelaparan dan sakiti
- Kesalahan dalam komunikasi (isu bahasa dan budaya)
 GGS 2018

- Perilaku yang membahayakan

5. Bagaimana cara terbaik untuk mencegah hal tersebut tidak terjadi lagi ?
- Analisis akar masalah (root cause analysis) merupakan suatu proses untuk
mengidentifikasi faktor dasar atau faktor penyebab yang mendasari variasi performa
yang dapat atau lebih sering mengakibatkan adverse eventsyang tidak diinginkan,
termasuk kejadian yang tidak diinginkan atau kejadian sentinel.