Pendekatan Klinis pada Syok Hipovolemik Et Causa Diare Akut Enterotoksikgenik

Filian Tuhumury

102016036

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510

No. Telp (021) 5694-2061

Email address: filian.2016fk036@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat adanya gangguan hemodinamik dan
metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital tubuh. Terdapat beberapa jenis syok yaitu syok hipovolemik, syok
kardiogenik, syok distributif, dan syok obstruktif. Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem
sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Penyebab syok
hipovolemik terdapat 3 golongan besar yaitu perdarahan, kehilangan plasma, dan kehilangan
cairan ekstraselular. Diare merupakan salah satu penyebab terjadinya syok hipovolemik, jika
diare terjadi secara terus menerus maka akan menyebabkan terjadi dehidrasi yang pada akhirnya
akan menyebabkan syok. Diare akut enterotoksik adalah diare yang bersifat non invasif, bakteri
penyebab diare ini adalah V cholerae eltor, enterotoksigenik E coli (ETEC), C perfringens. Pada
kasus kegawatdaruratan seperti ini diperlukan penanganan awal. Tujuan penanganan tahap awal
adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi jaringan dengan memulihkan volume
sirkulasi intravaskuler.

Kata kunci: Diare akut enterotoksik, syok hipovolemik

Abstract

Shock is a clinical syndrome that occurs due to hemodynamic and metabolic disorders
that are characterized by failure of the circulatory system to maintain adequate perfusion to the
vital organs of the body. There are several types of shock, namely hypovolemic shock,
1
cardiogenic shock, distributive shock, and obstructive shock. Hypovolemic shock is disruption of
the circulatory system due to reduced blood volume in blood vessels. There are 3 major causes
of hypovolemic shock, namely bleeding, loss of plasma, and loss of extracellular fluid. Diarrhea
is one of the causes of hypovolemic shock, if diarrhea occurs continuously will cause
dehydration which will eventually cause shock. Acute enterotoxic diarrhea is diarrhea that is
non-invasive, the bacteria that cause diarrhea are V cholerae eltor, enterotoxigenic E coli
(ETEC), C perfringens. In cases of emergencies like this, initial treatment is needed. The aim of
the initial treatment is to restore tissue perfusion and oxygenation by restoring intravascular
circulation volume.

Keywords: Acute enterotoxic diarrhea, hypovolemic shock

Pendahuluan

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat adanya gangguan hemodinamik dan
metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang
serius seperti perdarahan yang masif, trauma atau luka bakar yang berat (syok hipovolemik),
infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tidak
terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik), atau akibat
respons imun (syok anafilaktik).1
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam
pembuluh darah yang berkurang. Penyebab syok hipovolemik terdapat 3 golongan besar yaitu
perdarahan, kehilangan plasma, dan kehilangan cairan ekstraselular. Perdarahan yang dapat
mengakibatkan syok hipovolemik adalah hematom subkapsular hati, aneurisma aorta pecah,
perdarahan gastrointestinal, dan perlukaan berganda. Kehilangan plasma yang dapat
mengakibatkan syok hipovolemik adalah luka bakar luas, pankreatitis, deskuamasi kulit, dan
Sindrom Dumping. Kehilangan cairan ekstraselular yang dapat mengakibatkan syok hipovolemik
adalah muntah (vomitus), dehidrasi, diare, terapi diuretik yang sangat agresif, diabetes insipidus,
dan insufisiensi adrenal.1

Jenis-jenis syok
2
 Syok hipovolemik
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah
dalam pembuluh darah yang berkurang, hal ini dapat terjadi akibat perdarahan yang masif
atau kehilangan plasma darah.
 Syok kardiogenik
Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah
jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat
mengakibatkan hipoksia jaringan. Syok dapat terjadi karena disfungsi ventrikel kiri yang
berat, tetapi dapat pula terjadi pada keadaan di mana fungsi ventrikel cukup baik.1
 Syok distributif
a. Syok septik
Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi sepsis dengan hipotensi
walaupun sudah diberikan resusitasi yang adekuat. Patofisiologi syok septik tidak
terlepas dari patofisiologi itu sendiri yaitu endotoksin dilepaskan oleh mikroba
akan menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan berbagai mediator
inflamasi. Bila proses inflamasi terjadi melebihi kemampuan homeostatis maka
akan terjadi proses inflamasi yang maladaptif sehingga terjadi berbagai proses
inflamasi yang bersifat destruktif sehingga akan menimbulkan gangguan pada
tingkat selular pada berbagai organ.1,2

b. Syok anafilaktik
Syok anafilaksis adalah bentuk syok yang terjadi drastis, akut, dan cepat.
Bentuk syok ini diakibatkan oleh reaksi antigen-antibodi yang terjadi bila antigen
(individu telah tersensitisasi sebelumnya) memasuki tubuh tersebut. Antigen yang
dianggap pencetus anafilaksis adalah obat terapeutik (misalnya antibiotik,
anestetik, dan media kontras, terutama yang mengandung yodium), dan protein
asing seperti yang ditemukan dalam produk darah dan bisa ular dan insekta.3
c. Syok neurogenik
Syok neurogenik juga diketahui syok spinal adalah akibat dari kehilangan
tonus vasomotor yang mengakibatkan dilatasi vena dan arteriol umum. Syok ini
menimbulkan hipotensi dengan penumpukan darah pada pembuluh penyimpan

3
 atau penampung dan kapiler organ splanknik. Salah satu contohnya adalah
kondisi cedera kepala yang secara langsung atau tidak langsung berefek negatif
pada area medula batang otak. Contoh lain yang dapat menimbulkan syok
neurogenik karena depresi batang otak medula adalah anestesia umum dan
overdose obat, khususnya barbiturat, opium dan tranquilizer.3
 Syok obstruktif
Syok jenis ini dapat timbul sekunder akibat obstruksi mekanis dari aliran balik vena ke
jantung seperti pada tamponade jantung dan tension pneumotoraks. Aliran darah dari
jantung dapat tersumbat akibat diseksi dari aneurisma aorta.

Anamnesis

Anamnesis dapat dilakukan melalui 2 cara yaitu secara auto anamnesis dan allo
anamnesis. Auto anamnesis adalah anamnesis yang dilakukan kepada pasien langsung. Allo
anamnesis adalah anamnesis yang dilakukan kepada keluarga pasien untuk memperoleh data
tentang pasien (ini dilakukan pada keadaan darurat ketika pasien tidak memungkinkan lagi untuk
memberikan data yang akurat).
Pada skenario kali ini didapatkan seorang perempuan berusia 76 tahun dibawa ke IGD
RS karena penurunan kesadaran sejak 20 menit yang lalu, dua hari sebelumnya pasien
mengalami diare, frekuensi diare sangat sering kira-kira tiap 2 jam sekali dan disertai muntah,
riwayat lain tidak diketahui. Anamnesis yang dilakukan adalah allo anamnesis dikarenakan
pasien mengalami penurunan kesadaran. Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa volume
diare pasien sebanyak 1 gelas mineral tiap kali diare, berwarna coklat, berlendir, tidak ada
ampas, tidak ada darah, pasien juga muntah setiap kali makan dan minum, muntahan berwarna
kuning, volume muntah setengah gelas mineral tiap muntah, muntah bercampur makanan yang
dimakan, serta pasien sakit perut melilit.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang lengkap dari penderita untuk mengetahui
keadaan atau kelainan serta masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.

4
 Pada skenario kali ini didapatkan pemeriksaan fisik berupa keadaan umum pasien tampak
sakit berat, kesadaran apatis, tekanan darah 70/40 mmHg, frekuensi nadi 110x/menit teraba
lemah, frekuensi napas 26x/menit, suhu 36°C, turgor kulit menurun, mukosa bibir dan mulut
kering, mata cekung, hepar lien tidak teraba, serta akral dingin.

Working diagnosis

Diagnosis kerja pada kasus ini adalah syok hipovolemik et causa diare akut enterotoksik.
Syok hipovolemik merupakan syok yang terjadi akibat berkurangnya volume plasma di
intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang
menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi
berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Syok hipovolemik yang terjadi pada
kasus ini adalah syok hipovolemik yang dikarenakan dehidrasi akibat diare akut enterotoksik.
Diare akut enterotoksik adalah diare yang bersifat non invasif, bakteri penyebab diare ini
adalah V cholerae eltor, enterotoksigenik E coli (ETEC), C perfringens. Toksin pada mukosa
menimbulkan sekresi aktif anion klorida diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan
kalium.

Differential diagnosis

Diagnosis bandingnya adalah syok hipovolemik et causa diare akut enteroinvasif. Diare
jenis ini bersifat invasif, bakteri penyebab diare ini adalah bakteri E. coli (enteroinvasif E. coli),
Salmonella, Shigella, Yersinia. Kerusakan dinding usus menimbulkan nekrosis dan ulserasi
sehingga terjadi diare sekretorik eksudatif dimana tinja dapat bercampur lendir dan darah. Bila
diare terjadi secara terus menerus maka akan terjadi dehidrasi yang pada akhirnya dapat
menyebabkan terjadinya syok hipovolemik.4

Etiologi

Syok hipovolemik adalah terganggunya system sirkulasi dari volume darah dalam pembuluh
darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat pendarahan massif atau kehilangan plasma
darah.Penyebab syok hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok yang terdiri dari:

5
 Tabel 1. Penyebab syok hipovolemik.

Patofisiologi
Ketika terjadi penurunan volume sirkulasi, aliran balik vena ke jantung akan menurun
dan terjadi mekanisme kompensasi berupa peningkatan aktivitas saraf simpatik dan pengeluaran
hormon katekolamin yang menyebabkan takikardi dan akral dingin. Penurunan volume sirkulasi
ini bisa disebabkan oleh perdarahan maupun hilangnya cairan tubuh yang menyebabkan
hilangnya plasma, darah dan cairan serta elektrolit. Menurunnya volume intravaskuler
menyebabkan penurunan volume intraventrikuler kiri pada akhir diastolik yang mengakibatkan
berkurangnya kontraktilitas jantung dan penurunan cardiac output. Kondisi ini menyebabkan
terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah oleh hormon katekolamin sehingga menyebabkan
gangguan perfusi. Apabila vasokonstriksi ini terjadi secara terus menerus maka akan terjadi
kerusakan sel yang disebabkan oleh hipoksia dan perubahan metabolisme menjadi metabolisme
anaerob. Apabila aliran darah menuju otak menurun maka akan mengakibatkan konfusi yang
selanjutnya akan terjadi kehilangan kesadaran dan terjadi kerusakan jaringan otak.6

Gejala klinis

Gejala yang bisa didapatkan pada syok hipovolemik adalah takikardi, hipotensi, hipotensi
orthostatic, nadi lemah, takipnea, kelemahan, cemas, pusing, letargi sampai dengan penurunan
tingkat kesadaran yang disebabkan oleh penurunan perfusi ke serebral. Penderita dengan
kehilangan 40% darah akan mengalami penurunan kesadaran. Gejala lain juga bisa berupa
penurunan central venous pressure dan pulmonal artery wedge pressure. Selain itu juga dapat

6
terjadi penurunan stroke volume, cardiac output dan perfusi jaringan. Kegagalan fungsi ginjal
bisa juga terjadi, tandanya adalah penurunan produksi urin.6

Tabel 2. Gejala klinis pada kasus syok hipovolemik.

Early warning score (EWS)

Early Warning Score (EWS) system adalah suatu sistem permintaan bantuan untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien secara dini.4 EWS didasarkan atas penilaian terhadap perubahan
keadaan pasien melalui pengamatan yang sistematis terhadap semua perubahan fisiologi pasien.
Sistem ini merupakan konsep pendekatan proaktif untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
hasil klinis pasien yang lebih baik dengan standarisasi pendekatan asesmen dan menetapkan
skoring parameter fisiologis yang sederhana dan mengadopsi pendekatan ini dari Royal College
of Physicians-National Health Services.

Tujuan penerapan Early Warning Score (EWS) system ini untuk:

 Menilai pasien dengan kondisi akut
 Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama dalam perawatan di rumah
sakit.
 Dimulainya respon klinik yang tepat waktu secara kompeten

Tabel 3. Early warning score.

7
Sumber: Proposed National Early Warning Score framework (ratification ongoing); RCP 2011

Penatalaksanaan umum syok

Pada pasien dengan syok, dukungan hemodinamik yang dini dan adekuat sangat penting
untuk mencegah disfungsi dan kegagalan organ. Resusitasi seharusnya segera dilakukan
meskipun investigasi penyebab syok masih berjalan. Ketika kausa syok telah diketahui,
penyebab tersebut harus dikoreksi dengan cepat (contohnya kontrol perdarahan, PCI pada
sindrom koroner, trombolisis atau embolektomi pada emboli pulmonal yang masif, dan
pemberian antibiotik dan kontrol sumber infeksi pada syok septik).8

Manajemen awal syok terdiri atas tiga komponen penting yaitu ventilasi, resusitasi
cairan, dan pemberian agen vasoaktif. Pemberian oksigen sebaiknya dimulai sesegera mungkin
untuk meningkatkan hantaran oksigen dan mencegah hipertensi pulmonal. Monitoring saturasi
dengan pulse oximetry seringkali tidak reliabel akibat terjadinya vasokonstriksi perifer pada syok
sehingga pasien seringkali memerlukan pemeriksaan gas darah. Intubasi endotrakeal sebaiknya
dilakukan untuk memberikan ventilasi mekanik pada pasien dengan dyspnea berat, hipoksemia,

8
atau asidosis persisten (pH <7,30). Kelebihan penggunaan ventilasi mekanis adalah
berkurangnya oxygen demand dari otot-otot bantu pernapasan dan mengurangi afterload
ventrikel kiri dengan meningkatkan tekanan intratorakal.8
Resusitasi cairan bertujuan untuk meningkatkan aliran darah mikrovaskuler dan
meningkatkan curah jantung. Hal ini bermanfaat pada semua jenis syok. Pemberian cairan
sebaiknya dimonitor dengan ketat karena pemberian cairan yang berlebihan dapat berakibat pada
edema dan konsekuensi lainnya.
Jika hipotensi memberat atau menetap setelah dilakukan pemberian cairan, penggunaan
vasopressor seringkali diperlukan. Agonis adrenergik merupakan lini pertama vasopressor karena
onsetnya yang cepat, potensi yang tinggi, dan half-life yang rendah sehingga memudahkan
penyesuaian dosis. Norepinefrin merupakan pilihan pertama vasopressor pada syok, dimana
pemberiannya dapat meningkatkan mean arterial pressure (MAP) yang signifikan dengan sedikit
peningkatan pada laju nadi dan curah jantung. Dosis norepinefrin yang diberikan antara 0,1-2
mcg/kg/menit.8

Penanganan awal syok hipovolemik

Penatalaksanaan awal pada kasus syok hipovolemik meliputi penilaian airway,

breathing, dan circulation (ABC). Pada airway dan breathing, pastikan jalan napas paten dengan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Pemberian oksigen tambahan dapat diberikan untuk
mempertahankan saturasi oksigen di atas 95%. Pada circulation, hal utama yang perlu
diperhatikan adalah kontrol perdarahan yang terlihat, lakukan akses intravena, dan nilai perfusi
jaringan.9
Tujuan penanganan tahap awal adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi
jaringan dengan memulihkan volume sirkulasi intravaskuler. Terapi cairan paling penting pada
syok distributif dan syok hipovolemik. Pemberian cairan intravena akan memperbaiki volume
sirkulasi intravaskuler, meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Cairan kristaloid
umumnya digunakan sebagai terapi lini pertama, dapat dilanjutkan dengan cairan koloid apabila
cairan kristaloid tidak adekuat atau membutuhkan efek penyumbat untuk membantu mengurangi
perdarahan. Terapi pada syok antara lain:9

1. Tentukan defisit cairan

9
 1
2. Atasi syok (beri infus RL jika terpaksa NaCl 0,9%, sebanyak 20 ml/kgBB dalam
2
sampai 1 jam, dapat diulang. Apabila pemberian cairan kristaloid tidak adekuat/gagal,
dapat diganti dengan cairan koloid seperti HES, gelatin, dan albumin).
3. Bila dosis maksimal, cairan koloid tidak dapat mengoreksi kondisi syok, dapat diberi
noradrenaline, selanjutnya bila tidak terdapat perbaikan dapat ditambahkan dobutamine.
4. Sisa defisit 8 jam pertama: 50% defisit + 50% kebutuhan rutin ; 16 jam berikutnya: 50%
defisit + 50% kebutuhan rutin.
5. Apabila dehidrasi melebihi 3-5% BB, periksa kadar elektrolit, jangan memulai koreksi
defisit kalium apabila belum ada diuresis.

Terapi resusitasi cairan dinyatakan berhasil dengan menilai perbaikan outcome dinamik
klinis, seperti:10
1. MAP (mean arterial pressure) > 65 mmHg
2. CVP (central venous pressure) 8-12 mmHg
3. Urine output >0.5 ml/kgBB/jam
4. Central venous (vena cava superior) atau mixed venous oxygen saturation >70%
5. Status mental normal

Penanganan lanjut syok hipovolemik

Pada penanganan lanjut kita dapat memberikan penanganan untuk diare dan muntah yang
merupakan penyebab dasar terjadinya syok hipovolemik pada pasien tersebut. Terdapat 2 hal
yang diperlukan pada penanganan diare yaitu rehidrasi (istirahatkan usus dan beri rehidrasi
secara parenteral) serta mengobati penyakit yang mendasari (antibiotik atau steroid bisa
diberikan jika pada pemeriksaan penunjang ditemukan patogen spesifik atau bukti adanya
penyakit inflamasi usus). Untuk keluhan muntah dapat diberikan antiemetic berupa
metoklopramid, proklorperazin, hiosin, atau yang lebih baru adalah ondansetron.10

10
Kesimpulan
Perempuan 76 tahun pada skenario mengalami syok hipovolemik karena kehilangan
cairan berupa diare dan muntah. Penanganan awal yang perlu diperhatikan adalah monitoring
airway, breathing, dan circulation, serta pemberian cairan yang bertujuan untuk memperbaiki
volume sirkulasi intravaskuler, meningkatkan curah jantung dan tekanan darah.

Daftar pustaka

1. George Y, Harijanto E, Wahyuprajitno B. Syok: Definisi, Klasifikasi dan Patofisiologi.

In: Harijanto E, editor. Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia 2012;1:16-36
2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku ajar: ilmu
penyakit dalam. Ed 6. Jilid 1 & 2. Jakarta: Interna Publishing; 2017.h.4117-26
3. Guyton A, Hall J. Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment (Chapter 24).
Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia, Pensylvania: Saunders
2012;2:263-83
4. Dewi E, Rahayu S. Kegawatdaruratan syok hipovolemik. Jawa Tengah: Universitas
Muhammadiyah Surakarta.2010.
5. Hardisman. Memahami patofisiologi dan aspek klinis syok hipovolemik: update dan
penyegar. J Kesehatan Andalas. 2013; 2(3): 178-82
6. Kolecki P, Menckhoff CR, Dire DJ, Talavera F, Kazzi AA, Halamka JD, et al.
Hypovolemic Shock Treatment & Management 2013;3:35-9
7. https://bayuajisismanto.blogspot.com/2018/09/judul-panduan-pelaksanaan-early-
warning.html
diunduh pada tanggal 10-11-2020.
8. Smith FG, Yeung J, editors. Core topics in critical care medicine. New York: Cambridge
University Press; 2010.p.32

11
9. Vincent JL, Backer DD. Circulatory shock. The New England J of Medicine. 2013;
369(17): 1726-34
10. Leksana E. Dehidrasi dan syok. CDK. 2015; 42(5): 391-4

12