LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN MASSA PARU SINISTRA

DI RUANG RAJAWALI 6A RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada Kamis, 19 Februari 2017 pukul 08.00 wib di Ruang
Rajawali 6A RSUP Dr. Kariadi Semarang.
1. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Usia : 52 tahun
No. RM : C624421
No. Register : 8867761
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Langensari Barat RT 09 RW 02 Langensari, Semarang.
Tanggal Masuk : 16 Februari 2017
Diagnosa Medis : Massa Paru Sinistra
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 50 Tahun
Alamat : Langensari Barat RT 09 RW 02 Langensari, Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Rujukan dari RS Paru Salatiga pada 16 februari 2017 21: 45 WIB dengan
keluhan sesak nafas. Saat dilakukan pengkajian pada 19 februari 2017 jam 08: 00 WIB,
Pasien mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan terus menerus , awalnya sesak masih bisa
digunakan untuk aktivitas, semakin lama dirasakan semakin memberat selama ± 2 bulan
terakhir lebih banyak berbaring ditempat tidur, sesak berkurang jika posisi tidur miring
ke kiri, sesak disertai bunyi serak (parau), bnyi ngik-ngik (-), sesak tidak dipengaruhi
udara dingin, batuk (+), kadang-kadang ada dahak putih (+), darah (-), Demam (-),, Suara
 suka menghilang (+), sulit menelan (+), mual (-) , muntah (-), nafsu makan menurun (+),
BB turun 20 kg dalam 6 bulan, lemas (+), keringat dingin pada malam hari (+),nyeri
dada sebelah kiri ± 1 bulan saat batuk(+), kedua kaki terasa lemas sehingga pasien tidak
dapat berdiri, semakin lama semakin lemas hanya bisa digunakan untuk bergeser , kaki
dirasakan semakin mengecil ukurannya. Pola eliminasi BAB dan BAK diatas tempat
tidur.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM ± 10 tahun yang lalu, berobat ruti di RSUD
ungaran, mendapat obat tetapi tidak tau namanya. Riwayat mondok di RSUD ungaran
terakhir pada bulan desember 2016 dilakukan tindakana disedot cairannya 2x, cairan
berwarna kekuningan sebanyak ± 3 botol (1000 cc) dan Riwayat mondok di RS Paru
Salatiga selama 14 hari dilakukan tindakan sedot 4x dan dilakukan biopsi suntikan
jaringan tetapi belum ada hasilnya. Riwayat penyakit HT (-), Stroke (-), jantung (-), dan
ginjal (-)
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang dialami
pasien.Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Jantung, DM, Hipertensi, Asma dan
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll.
7. Asesmen Awal
a. Alergi
Tidak Ada Alergi
b. Skrining Gizi
Kategori Gizi : B (Beresiko malnutrisi)
Diet : DM, 1900 kkal
1) Ada perubahan berat badan secara lambat
2) Asupan makan menurun
3) Tidak ada mual dan ada ringan muntah setelah minum obat
4) Ada faktor pemberat riwayat penyakit DM ±10 tahun
5) ada gangguan ringan menelan dan tidak ada gangguan mengunyah
6) Tinggi badan : 158 cm, Berat badan : 56 kg
c. Skrining Nyeri
Pasien tidak ada keluhan nyeri.
d. Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Kategori Ketergantungan : Total , skor : 48 (KetergantunganBerat)
Faktor Ketergantungan
1) Personal Hygine :3
2) Mandi :3
3) Makan :8
 4) Toileting :5
5) Menaiki Tangga :5
6) Memakai pakaian :8
7) Kontrol BAB :5
8) Kontrol BAK :5
9) Transfer Kursi – Tempat Tidur :3
10) Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda :3
e. Psikologis dan Sosial Ekonomi
1) Pasien dalam kondisi baik
2) Hubungan dengan anggota keluarga baik
3) Hambatan sosial budaya ekonomi tidak ada
f. Kebutuhan Cairan
1) Minum ±1000 cc/hari
2) Perasaan haus berlebih tidak ada
3) Mukosa mulut kering
4) Turgor kulit kembali cepat
5) Edema tidak ada
g. Kebutuhan Eliminasi
1) Frekuensi BAK : ±1000cc/hari, warna kuning, bau : amoniak
2) Frekuensi BAB: 1x/hari, warna: kuning, bau: khas, konsentrasi : lembek, tanggal
terakhir BAB : 17 Februari 2017
h. Kebutuhan Presepsi / Sensori
1) Pengelihatan : Baik
2) Pengecapan : Baik
3) Pendengaran : Baik
4) Perabaan : Baik
5) Penciuman : Baik
i. Kebutuhan Komunikasi
1) Berbicara : lancar tapi pelan, Pembicaraan : koheren
2) Disorientasi : Tidak, Menarik diri : Tidak, Apatis : Tidak
j. Kebutuhan Spritiual
1) Kegiatan ibadah sehari – hari berdoa dan sholat dilakukan dirumah
2) Tidak membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
k. Kebutuhan Istirahat
1) Kebutuhan istirahat : jumlah tidur 6 jam/hari
2) Tidak pernah menggunakan obat tidur
8. Pengkajian Resiko Jatuh
Morse Fall total skor :45 (Resiko Tinggi)
- Riwayat Jatuh : Tidak ada : 0
- Status Mental : Tidak Dimensia : 0
- Medikasi : Tidak ada fek obat – obat analgesic dan operasi 24 jm terakhir : 0
- Mobilitas : Langkah kaki : 10
Alat Bantu benda disekitar :0
- Kondisi Medis : Pasien dengan diagnose lebih dari 1 : 15
Pasien terpasang infus :20
9. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Kondisi umum : Lemah, Sesak nafas
GCS : E4V5M6
b. Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 36, 7º C
Saturasi O2 : 93%
CRT :<2 detik
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Respirasi
Inspeksi : tampak dada kiri lebih cembung, nafas tampak pendek-pendek,
respirasi rate 28 x/m, SPO2 95%, dan menggunakan alat bantu pernafasan nasal
canul 4 lpm.
Palpasi : nyeri tekan pada dada kiri, taktil fremitus menurun, Nadi : 104
x/m, CRT <2 detik,
Perkusi : Redup pada paru kiri
Auskultasi :Suara ronkhi basah kasar
2) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke IV midklavikula sinistra,
nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Redup
Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada suara tambahan.
 3) Sistem Gastrointestinal
Inspeksi :Perut cembung, tidak ada massa, lesi, bekas operasi dan tidak ada
acites.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 15 x/menit
Perkusi : timpani, pekak pada perut bawah
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, distensi abdominal maupun
pembesaran hepar.
4) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas Bawah
Gerak +/+ -/-
Kekeuatan 5/5 2/2
Tonus Normal / normal Lemah / Lemah
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
CRT < 2 detik/ < 2 detik < 2 detik/ < 2 detik

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik
Tanggal 17/02/2017, Jam : 13:06 WIB
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Hematologi
Gambaran darah
Hitung jenis
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0–2
Batang 6 % 2-5
Segmen 88 % 47 – 80
Limfosit 5 % 20 – 40
Monosit 0 % 2 – 10
Gambaran darah
tepi
Anisositosis ringan :
normositik,mikrositik,
makrositik
Poikilositosis sedang :
Eritrosit
ovalosit,pear shape
cell, tear drop
cell,target cell,cigar
cell
Trombosit Estimasi jumlah
 tampak normal giant
trombosit (+) bentuk
normal (+)
didominasi bentuk
normal
Estimasi jumlah
tampak meningkat
neutrofilia vakuolisasi
Leukosit
neutrofil (+)
hipergranulasi
neutrofil (+)
Retikulosit 1,15 % 0,5 – 1,5

b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Tanggal 17/02/2017, Jam : 13:08 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Kimia klinik
80-109 baik, 110-125
sedang, >=126 buruk
Glukosa puasa 262 mg/dl GDP terganggu bila
110<=GDP<126 dan
GTT 2 jam <140
80-140 : baik
Reduksi 1 glukosa 145-179 : sedang
253 mg/dl
PP 2 jam <=180 : buruk

Reduksi 11
HbA1c 7,5 % 6.0-8.0
LDH 791 U/L 120-246
Cholesterol total 150 mg/dl <200
Trigliserid 106 mg/dl <150
HDL cholesterol 39 mg/dl 40-60
LDL direk 91 mg/dl 0-100
Asam urat 2,4 mg/dl 2,6-6,0

c. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Tanggal : 20/02/2017, Jam : 11:31 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Kimia Klinik
Albumin 3,3 g/dL 3,4-5,0

d. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Tanggal : 20/02/2017, Jam : 18:17 WIB
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 122 mg/dl 80-160
LDH 723 U/L 120-246
Total protein 6,2 g/dl 6,4-8,2

e. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Tanggal 20/02/2017, Jam : 20:55 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Kimia klinik
LDH 1024 U/L 120-246
SEKRESI
EKSKRESI
Phisis
Warna Kuning muda
Kekeruhan Agak keruh
Test rivalta +/pos
Kadar protein 1,4 gr/dl 1,5-4,5
Sel leukosit
MN 42 /mmk
PMN 710 /mmk 2-7
Glukosa : jumlah sel eritrosit
CATATAN 147: 16785 /mmk
mg/dl

f. Pemeriksaan Radiologi X Foto Thoraks Ap

Tanggal : 16/12/2016, dari RS Ken Saras Semarang
KESAN : Efusi pleura kiri
Tanggal : 18/12/2016, dari RS Ken Saras Semarang
KESAN : hidropneumothorak kiri
g. Pemeriksaan MSCT
Tanggal : 03/02/2017 dari RS Paru Salatiga
KESAN : massa paru kiri
h. Pemeriksaan EKG
Tanggal 16/02/2017
- Sinus tachycardia
11. Terapi
Infus : RL 20 tpm
Injeksi : Ceftriaxone 2gr/24 jam (i.v)
Omeprazole 40 mg/12 jam
Methylpredisolon 125 mg/12 jam
 Lavemir 15 unit/24 jam (malam)
Nebulizer ( atrovent: birotex : bisolvon : Nacl 0,9% ) (inhalasi ) per 6
jam mulai tanggal 21/2/2017
Oral : N-asisteilsisein 200mg/12jam (p.o)
Metformin 500mg/8jam (p.o)
Nacl caps 1 caps/8 jam (p.o)
Diamicron MR 60 mg (1-0-0) (p.o)

B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi
1 Minggu DS : Ketidakefektifan Obstruksi jalan
19/02/2017 Pasien mengatakan sesak nafas bersihan jalan nafas
Jam : 08.00 disertai batuk nafas (00031)
DO :
- Pasien tampak sesak dan batuk
kadang-kadang berdahak warna
putih
- Tampak dispnea
- Tampak posisi semifowler
miring ke kiri
- Keringat dingin
- Suara tampak serak saat
berbicara
- Bunyi auskultasi terdengar
 ronkhi basah kasar
- RR 28 x/menit
- Saturasi O2 : 95%
- TD : 130/80 mmHg
- N : 104 x/m
- Terpasang nasal canul 4 lpm
- Suhu : 36, 7º C
- CRT :<2 detik
- Rongsent Thorak AP Tampak
gambaran efusi pleura (16
desember 2016) dan
hidropneumothorak kiri (18
desember 2016)
- MSCT Tampak gambaran
massa paru kiri (03/02/2017)
2. Minggu, DS : Ketidakseimban Berhubungan
19/02/2017 Pasien mengatakan nafsu makan gan nutrisi dengan faktor
Jam : 08.00 menurun sejak 6 bulan yang lalu, kurang dari biologis
sulit menelan, punya riwayat DM kebutuhan tubuh
±10 tahun dan ada penurunan
berat badan.

DO:
- Tampak lemas
- Tampak mukosa bibir
kering
- Tinggi badan : 158 cm,
Berat badan : sebelum
sakit 82 kg setelah sakit
56 kg
- Tampak pucat
- Hasil lab tanggal
16/02/2017 di igd HB :9,6
g/dl, albumin : 2,2 g/dl,
GDS : 234 mg/dl, kalium
3,3 , natrium : 126 ,
- LDH 791 U/L ( tgl 17-2-
17)
3. Minggu, DS : Intoleransi Kelemahan umum
 19/02/2017 Pasien mengatakan merasa lelah aktivitas
Jam : 08.00 dan sesak nafas saat (00092)
beraktivitas.
DO :
- Pasien tampak lemah
- Keringat dingin
- Mukosa bibir kering
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga
- Eliminasi BAB dan BAK diatas
tempat tidur.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungaan dengan obstruksi jalan nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun No. RM
No Hari/Tgl DIAGNOSA NOC
1 Minggu, Ketidakefektifan Bersihan nafas kembali
19/02/2017 bersihan jalan nafas efektif
Jam : 08.30 berhubungaan Setelah dilakukan
dengan obstruksi tindakankeperawatan selama
jalan nafas 3 x 24 jam dengan kriteria
hasil :
- Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dispnea
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten
- Klien mempunyai RR
dalam rentang yang
: C624421
NIC
- Monitor KU dan TTV
- Posisikan pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
tambahan
- Keluarkan sekret
dengan batuk efektif
atau suction
- Monitor respirasi dan
saturasi O2
- Berikan bronkhodilator
 diharapkan: 11-
24x/menit
- Tidak ada suara nafas
tambahan
- Klien tidak mengalami
dispnea saat istirahat
- Klien mampu
mngeluarkan
sputumdari jalan nafas
2. Minggu, Ketidakseimbangan Kebutuhan nutrisi klien
19/02/2017 nutrisi kurang dari terpenuhi
Jam : 08.35 kebutuhan tubuh Setelah dilakukan
berhubungan tindakankeperawatan selama
dengan faktor 3 x 24 jam dengan kriteria
biologis hasil :
- Intake zat gizi (nutrien)
adekuat
- Intake makanan dan
cairan adekuat
- Energi tercukupi
- Berat badan sesuai usia
- Masa tubuh sesuai
- Ukuran kebutuhan
nutrisi secara biokimia
dalam rentang normal
(albumin ≥3,5 gr/dl dan
HB 12 gr% - 14 gr%)
3. Minggu, Intoleransi aktivitas Mempertahankan
19/02/2017 berhubungan pemenuhan ( konservasi )
Jam : 08.35 dengan kelemahan energi : Kebutuhan ADLs
umum. terpenuhi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam dengan kriteria hasil :
- Pasien dapat bernafas
dengan leluasa saat
beraktivitas
- Pasien dapat
meningkatkan aktivitas
jika perlu
- Kaji adanya alergi
makanan
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Berat badan pasien
dalam batas normal
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor lingkungan
selama makan
- Monitor kadar albumin,
total protein dan Hb
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam dan
mudah patah
- Monitor KU dan TTV
- Tentukan batasan
kegiatan fisik dari
pasien
- Tentukan jenis aktivitas
dan berapa banyak
aktivitas yang tidak
membuat pasien lelah
- Ajarkan pasien dan
keluarga tentang teknik
perawatan diri yang
dapat menggunakan
 secara bertahap
- Pasien dapat
berpartisipasidalam
aktivitas fisik dengan
TD, HR, RR, yang
sesuai
konsumsi O2 minimal
- Monitor kemampuan
pasien dalam kadaan
ketergantungan
perawatan diri

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun No. RM : C624421
Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
Minggu, 1 Monitor respiratori dan status DS :
19/02/2017 O2 Pasien mengatakan sesak nafas
Jam : 08.35 di sertai batuk
DO :
- Suara Parau
- RR : 28x/menit, saturasi
O2 95%
- Terpasang O2 nasal canul
4 lpm
- Mukosa bibir kering
- Keringat dingin
2 Mengkaji adanya alergi DS :
makanan Pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan
DO: tampak kooperatif
08.40 1 Memposisikan pasien semi DS :
 fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
09.00 1 Mengauskultasi suara nafas
pasien dan catat adanya suara
nafas tambahan
09.30 1 Melatih batuk efektif dan
memotivasi untuk minum
hangat
2 Memonitor turgor kulit
11.00 1 Memonitor KU dan tanda
tanda vital (TD, Suhu, Nadi,
RR)
2 Memonitor berat badan
12.00 1 Memberikan terapi injeksi
ceftriaxon 2gr (IV)
Metformin 500mg(p.o)
Nacl caps 1 caps (p.o)
Pasien mengatakan lebih nyaman
dengan posisi berbaring miring
ke kiri
DO :
- Pasien tampak nyaman
- Posisi semi fowler
DS : pasien mengatakan suara
sering menghilang (parau)
DO :
- Terdapat Suara nafas tambahan
ronkhi basah kasar diparu kanan
DS :
Pasien mengatakan nyeri
cengkring cengkring saat batuk
DO :
- Tampak kooperatif saat dilatih
batuk efektif
- Tampak keluar dahak putih
- RR : 28x/mnt
DS: -
DO: turgor kulit kembali cepat
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
- TTV : TD : 130/80, N :104,
S:36,70C, RR : 28 x/mnt
DS : pasien mengatakan berat
badan turun sejak sakit
DO :
Berat badan : sebelum sakit 82 kg
setelah sakit 56 kg
Tinggi badan : 158 cm
DS :
Pasien kooperatif
DO :
- Pasien tampak minum obat

2 Monitor lingkungan selama
makan
2 Memonitor kalori dan intake
nutrisi
2 Monitor kekeringan, rambut
kusam dan mudah patah
13.20 3 Tentukan batasan kegiatan
fisik dari pasien
2 Monitor kadar albumin, total
protein dan Hb
13.30 3 Memonitor kemampuan klien
dengan pelan-pelan
DS :
Pasien kooperatif
DO: pasien tampak makan pelan-
pelan
DS :
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun dan hnya menghabiskan
¼ porsi dari RS
DO :
- Tampak lemas
- Intake makan : 80 cc
minum : 200 cc
- Diit DM 1900 kkal
DS :
Mukosa bibir tampak kering dan
rambut tampak lembab
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas
jika banyak gerak seperti ubah
posisi dan bergeser
DO:
- Memfasilitasi kebutuhan
eliminasi pasien
- Mendiskusikan batasan aktivitas
pasien
DS : pasien mengatakan lemas
DO:
- Tampak lemas
- Kulit tampak pucat dan
konjungtiva anemis
- Hasil lab tanggal 16/02/2017 di
igd HB :9,6 g/dl, albumin : 2,2
g/dl, GDS : 234 mg/dl
- LDH 791 U/L ( tgl 17-2-17)
DS :
 dalam kadaan ketergantungan Pasien Kooperatif
perawatan diri DO :
- Pasien tampak masih
membutuhkan bantuan (indeks
bartel)
Senin, 1 Monitor respiratori dan status DS :
20/02/2017 O2 Pasien mengatakan masih sesak
Jam : nafas dan batuk
08.00 2 Melakukan pengambilan DO :
sampel darah vena ( cek post - RR : 28 x/menit, saturasi
koreksi albumin) O2 96%
- Terpasang O2 nasal canul
4 lpm
- Paien tampak kooperatif
saat diambil sampel darah
- Pasien tampak pucat
2 Memonitor kalori dan intake DS : pasien mengatakan badan
nutrisi terasa lemas dan nafsu makan
menurun
DO : tampak lemas

09.30 1 Memposisikan pasien semi DS :

fowler untuk memaksimalkan Pasien mengatakan sudah lebih
ventilasi nyaman dengan berbaring posisi
setengah duduk
DO :
- Pasien tampak nyaman
- Posisi semi fowler
2 Memonitor turgor kulit DS :
DO: tampak mukosa bibir kering
dan turgor kulit kembali cepat
10.00 1 Melatih batuk efektif DS :
Pasien kooperatif
DO :
- Tampak keluar dahak warna
putih
11.30 1 Memonitor KU dan tanda DS :
tanda vital (TD, Suhu, Nadi, Pasien mengatakan sesak nafas
RR) DO :

2 Memonitor lingkungan
selama makan (Memotivasi
untuk makan sedikit tapi
sering)
2 Memonitor mual dan muntah
12.00 1 Memberikan terapi injeksi
ceftriaxon 2gr (IV)
Metformin 500mg(p.o)
Nacl caps 1 caps (p.o)
2 Memonitor kalori dan intake DS : pasien mengatakan lemas dan
13.15 nutrisi pasien
1 Memfasilitasi pasien
pemeriksaan TTB di
Radiologi
2 Monitor kadar albumin, total
protein dan Hb
13.20 3 Beri dukungan dan libatkan
keluarga dalam program
terapi
KU : Lemah,
Kes : Composmentis
TTV : TD : 120/70, N :98x/mnt,
S :36, 60C, RR : 26 x/mnt
Terpasang O2 nasal canul 4lpm
DS : pasien nafsu makan menurun
DO : tampak kooperatif
DS : pasien mengatakan muntah
sedikit setelah minum obat
DO : tampak muntah lendir putih
DS : Pasien kooperatif
DO : obat masuk
nafsu makan menurun ,hanya
mengabiskan 4 sendok makan
porsi dari RS
DO : tampak lemas
Intake makan : 70 cc
Minum : 150 cc
Diit DM 1900 kkal
DS : kooperatif
DO :
- Posisi berbaring semi fowler
- Terpasang O2 4 lpm ( oksigen
portabel)
DS : -
DO :
Hasil lab tanggal 20/020/2017
albumin 3,3 g/dl
DO:
keluaga dan pasien kooperatif
DS :
- Keluaga tampak ikut serta dalam

Selasa , 1 Monitor respiratori dan status
21/02/2017 O2
07.10
07.20 Memberikan terapi inhalasi
nebulizer ( atrovent : bisolvon
: birotex : Nacl 0,9%)
07: 40 Memonitor KU dan tanda
tanda vital (TD, Suhu, Nadi,
RR)
09.30 Melatih batuk efektif untuk
mengeluarkan sekret
10:20 1 Memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
12:05 Memberikan terapi injeksi
ceftriaxon 2gr (IV)
Metformin 500mg(p.o)
Nacl caps 1 caps (p.o)
2 Memonitor kalori dan intake
nutrisi
pemberian obat untuk pasien
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas
memberat saat batuk disertai
nyeri dada kiri
DO :
-Tampak lemah dan gelisah
- Keringat dingin
- RR : 32x/menit, saturasi O2 95%
- Terpasang O2 nasal canul 5 lpm
- Tampak terpasang masker
nebulizer
- Tampak posisi berbaring 30
derajat miring ke kiri
- Mukosa bibir kering
- Tampak pucat dan akral dingin
- Tampak bicara sulit(suara
menghilang)
- Kes : Composmentis
TTV : TD : 120/70,
N :108x/mnt, S :36, 60C,
DO :
- Pasien tampak sesak
memberat dan tidak
kooperatif untuk dilatih
batuk efektif
DS :
Pasien mengatakan lebih nyaman
dengan berbaring 30 derajat
posisi miring ke kiri
DO :
- Pasien tampak lemah saat di beri
injeksi dan obat oral susah untuk
tertelan
DS :
DO: pasien tampak enggan
makan hanya 1-2 suap saja
Intake makan : 40 cc

2 Memonitor mual dan muntah
12: 45 2 Menentukan jenis aktivitas
dan berapa banyak aktivitas
yang membuat klien lelah
13:00 2 Tentukan batasan kegiatan
fisik dari pasien
1 Memberikan terapi inhalasi
nebulizer ( atrovent : bisolvon
: birotex : Nacl 0,9%)
2 Memonitor kadar albumin,
total protein dan Hb
Minum : 100 cc
Diit DM 1900 kkal
DS :
DO: pasien tampak mual dan
muntah saat mencoba minum
obat oral
DS :
Keluarga mengatakan pasien
masih lelah dan terasa sesak jika
merubah posisi atau bergeser
saat aktivitas makan maupun
eliminasi ditempat tidur
DO :
Mengedukasi pasien dan
keluarga untuk tidak melakukan
aktivitas berat saat sesak nafas
(ex: bergeser, merubah posisi
dan eliminasi ditempat tidur).
DS :
pasiien kooperatif
DO:
- Mengedukasi pasien dan
keluarga untuk tidak melakukan
aktivitas berat saat sesak nafas
(ex: bergeser, merubah posisi
dan eliminasi ditempat tidur).
- Eliminasi BAB dan BAK diatas
tempat tidur
- Personal Hygiene dilakukan
diatas tempat tidur
DS : pasien tampak sesak
DO :
Tampak terpasang masker
nebulizer dan O2 nasal 3 lpm
DS:
DO : Hasil lab tanggal 20/02/2017
albumin 3,3 post koreksi alnumin
 100 cc 25%
Hasil lab tanggal 20/02/2017
GDS : 122 mg/dl, LDH : 1024
U/L, total protein 6,2 g/dl

F. EVALUASI
Nama Klien : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun No. RM : C624421
Hari/Tgl Dx Evaluasi TTD
Minggu, 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan dahak sulit keluar saat
19/02/2017 batuk,saat batuk disertai nyeri dada sebelah kiri
Jam : 13.30 O :Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran : Composmentis, terdengar
suara nafas tambahan ronkhi basah kasar , batuk kadang-kadang
berdahak warna putih, mukosa bibr kering, keringat dingin,akral
dingin, suara tampak parau, pernafasan pendek-pendek, terpasang
O2 nasal canul 4lpm,TTV : TD : 130/80, N :104, S:36,70C, RR : 28
x/mnt CRT>2 detik
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas belum teratasi
P:
- Monitor KU dan TTV
- Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan
- Keluarkan sekret dengan latih batuk efektif
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Berikan bronkodilator jika perlu
2 S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun hanya menghabiskan ¼
porsi dari RS dan sulit saat menelan makanan
O:
- Tampak lemas
- Intake makan 80 cc minum 200 cc
- Diit DM 1900 kkal
- Mukosa bibir kering dan rambut tampak lembab
 - Kulit tampak pucat dan konjungtiva anemis
- Berat badan : sebelum sakit 82 kg setelah sakit 56 kg
- Tinggi badan : 158 cm
- Hasil lab tanggal 16/02/2017 di igd HB :9,6 g/dl, albumin :
2,2 g/dl,
- LDH 791 U/L, GDS : 234 mg/dl, ( tgl 17-2-17)
A : ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis belum teratasi
P:
- Kaji adanya alergi makanan
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Berat badan pasien dalam batas normal
- Monitor mual dan muntah
- Monitor lingkungan selama makan
- Monitor kadar albumin, total protein dan Hb
- Monitor turgor kulit
3 S :Pasien mengatakan merasa lelah dan sesak nafas saat beraktivitas
seperti merubah posisi dan bergeser ditempat tidur.
O:
- Pasien tampak lemah
- Keringat dingin
- Mukosa bibir kering
- Aktivitas pasien masih dibantu keluarga
- Eliminasi BAB dan BAK diatas tempat tidur
A : Masalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum belum teratasi
P:
- Tentukan batasan kegiatan fisik dari pasien
- Tentukan jenis aktivitas dan berapa banyak aktivitas yang
tidak membuat pasien lelah
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri
yang dapat menggunakan kosumsi O2 minimal
- Monitor kemampuan pasien dalam kadaan ketergantungan
perawatan diri
Senin, 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk terus menerus tetapi
20/02/2017 susah untuk keluar dahaknya.
Jam : 13.30 O :Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis, Tampak keringat dingin , akral dingin,
terdengar suara nafas tambahan ronkhi basah kasar , mukosa bibr
 kering, pernafasan pendek-pendek, terpasang O2 nasal canul 4
lpm, suara tampaka parau, TTV : TD : 120/70 N :98 x/mnt, S :
36,60C, RR : 26 x/mnt spO2 : 97%, CRT <2 detik, Terpasang O2
nasal canul 4lpm
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas belum teratasi
P:
- Monitor KU dan TTV
- Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan
- Keluarkan sekret dengan latih batuk efektif
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Berikan bronkodilator jika perlu
- Tunggu hasil pemeriksaan TTB
2 S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun hanya menghabiskan 5
sendok makan porsi dari RS, sulit saat menelan makanan dan muntah
sedikit saat minum obat
O:
- Tampak lemas
- Intake makan 70 cc minum 150 cc
- Muntah 30 cc
- Diit DM 1900 kkal
- Mukosa bibir kering dan rambut tampak lembab
- Kulit tampak pucat dan konjungtiva anemis
- Berat badan : sebelum sakit 82 kg setelah sakit 56 kg
- Tinggi badan : 158 cm
- Hasil lab tanggal 20/02/2017 albumin 3,3 post koreksi
alnumin 100 cc 25%
- Hasil lab tanggal 17 /02/2017 GDS : 262 mg/dl , GD2PP : 253
mg/dl, LDH : 791 mg/dl
A : ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis belum teratasi
P:
- Kaji adanya alergi makanan
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Berat badan pasien dalam batas normal
- Monitor mual dan muntah
- Monitor lingkungan selama makan
 - Monitor kadar albumin, total protein dan Hb
- Monitor turgor kulit
3 S :Pasien mengatakan merasa lelah dan sesak nafas saat beraktivitas.
O : Pasien tampak lemah
Aktivitas pasienmasih dibantu keluarga
Eliminasi BAB dan BAK diatas tempat tidur
A : Masalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum belum teratasi
P:
- Tentukan batasan kegiatan fisik dari pasien
- Tentukan jenis aktivitas dan berapa banyak aktivitas yang tidak
membuat pasien lelah
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang
dapat menggunakan kosumsi O2 minimal
- Monitor kemampuan pasien dalam kadaan ketergantungan
perawatan diri

Selasa, 1 S : Pasien mengataka sesak nafas bertambah berat saat batuk dan
21/02/2017 banyak bicara
Jam :13.30 O :Keadaan Umum : Lemah, tampak gelisah Kesadaran : terdengar
suara nafas tambahan ronkhi basah kasar, Composmentis, keringat
dingin, Terpasang O2 nasal canul 5 lpm, Tampak posisi berbaring 30
derajat miring ke kiri, suara tampak parau dan kadang menghilang,
TTV : TD : 120/70, N :108x/mnt, S :37, 6 0C, RR : 32x/menit,
saturasi O2 95%,
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas belum teratasi
P:
- Monitor KU dan TTV
- Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan
- Keluarkan sekret dengan latih batuk efektif
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Berikan bronkodilator jika perlu
- Tunggu hasil pemeriksaan TTB
2 S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan menurun hanya
menghabiskan 2 sendok makan porsi dari RS, sulit menelan makanan
 dan muntah saat minum obat
O:
- Tampak lemas dan gelisah
- Intake makan 40 cc minum 100 cc
- Muntah 50 cc
- Keringat dingin
- Diit DM 1900 kkal
- Mukosa bibir kering dan rambut tampak lembab
- Kulit tampak pucat dan konjungtiva anemis
- Berat badan : sebelum sakit 82 kg setelah sakit 56 kg
- Tinggi badan : 158 cm
- Hasil lab tanggal 20/02/2017 albumin 3,3 post koreksi
alnumin 100 cc 25%
- Hasil lab tanggal 20/02/2017 GDS : 122 mg/dl, LDH : 1024
U/L, total protein 6,2 g/dl
A : ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis belum teratasi
P:
- Kaji adanya alergi makanan
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Berat badan pasien dalam batas normal
- Monitor mual dan muntah
- Monitor lingkungan selama makan
- Monitor kadar albumin, total protein dan Hb
- Monitor turgor kulit
3 S :Pasien mengatakan merasa lelah dan sesak nafas saat beraktivitas

O : Pasien tampak lemah dan gelisah

Aktivitas pasienmasih dibantu keluarga
Eliminasi BAB dan BAK diatas tempat tidur
A : Masalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum belum teratasi
P:
- Tentukan batasan kegiatan fisik dari pasien
- Tentukan jenis aktivitas dan berapa banyak aktivitas yang tidak
membuat pasien lelah
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang
dapat menggunakan kosumsi O2 minimal
- Monitor kemampuan pasien dalam kadaan ketergantungan
perawatan diri