FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim2 : ABDULLAH WASI’AN
Pengawas
b. Jabatan3 : Pengawas Pemilihan Kelurahan/ Desa
c. Alamat/Domisili4 : JALAN MASJID RT.001 RW.06 MOROPELANG
BABAT LAMONGAN

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Tahapan Kampanye
diawasi5
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis,
Pengawasan6 Investigasi)
c. Pihak yang : Tim Kampanye Paslon/LO
diawasi7
d. Hari : Selasa
Tanggal : 13
Bulan : Oktober
Tahun : Dua Ribu Dua Puluh (2020)
Waktu/Jam : 15.00-selesai
Tempat/Lokasi : Wilayah Desa Moropelang

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN8

1. Pengawasan terhadap pelaksanaan Kegiatan Kampanye Paslon Bupati/Wakil Bupati.
2. Pengawas terhadap APK Paslon dan Wakil Bupati
3. Pada hari ini diwilayah Moropelang tidak ada kegiatan kampanye dari Paslon manapun.
4. Sampai pada saat ini diwilayah Moropelang belum satupun APK yg terpasang baik dari
KPU maupun dari Timses/LO masing-masing Paslon
5. Selalu mengedepankan protokol kesehatan kegiatan pengawas, yakin selalu memakai
masker, jaga jarak dan mencuci tangan/menggunakan handsanitizer

DUGAAN PELANGGARAN9 : a. Ada b. Tidak Ada

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN10
a. Tempat : ..................................................................................
Kejadian ...
b. Waktu : ..................................................................................
Kejadian11 ...
c. Nama Pelaku : ..................................................................................
...
12
d. Status Pelaku : ..................................................................................
...

V. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN13

............................................................................................................................
............................................................................................................................

VI. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ...................................................................................
..
b. Saksi II : ...................................................................................
..

VII. BUKTI PENDUKUNG14

a. ......................................................................................................................
b. ......................................................................................................................
Moropelang, 13 Oktober 2020

Pengawas

Abdullah Wasian
DOKUMENTASI PENGAWASAN