KOP SURAT

LAPORAN HASIL EVALUASI KINERJA

No :
Pasir Pengaraian, 04 Februari 2021
RSUD Rokan Hulu dan Puskesmas Ujung Batu
Jumlah Peserta 15 Dokter

Nama
Pendamping RSUD Rokan Hulu dr. Marheni Lubis dan dr. Aziza AR
Pendamping Puskesmas Ujung Batu dr. Inike Depiana
Jumlah dokter internsip 15 orang terdiri dari :

1.1 Peser Internsip

Nama :
a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus : ___411_____ Orang
Bayi : __94______%
Dewasa : ___246 _____%
Lansia : ___71_____%
Laki : ________%
Wanita : ________%
Kasus Medik : _56_______%
Kausu Bedah : ___36_____%
Kasus Kegawatdaruratan : _____31___%
Kejiwaan : ________%
Medikolegal : ________%

b. Tindakan Medis : 123

c. Laporan Kasus : 5
d. Prentasi Kasus : 1 ( PPOK Eksaserbasi Akut)
e. Tindakan lainnya :0
f. UKM :1
g. Mini Project :1

Kesimpulan a-g :
A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar : sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

a. Penilaian kinerja akhir:

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar : sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
 KOP SURAT

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan

c. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip.

Dokter pendamping Dokter Pendamping

Dokter Pendamping Dokter Pendamping
I II III IV
RSUD Rokan Hulu RSUD Rokan Hulu Puskesmas Ujung Puskesmas Ujung
Batu Batu
Nama : dr. Marheni Nama : dr. Aziza Nama : Inike Nama :…………….
Lubis AR Depiana Nip :…………….
Nip : 19790104 2009 Nip : 19720821 Nip : 19841203
03 2001 2006 04 2007 2014 07 2001

Ditetapkan di: Pasir Pengaraian

Pada Tanggal: 04 Februari 2021
Mengetahui Koordiantor Wahan
Direktur RSUD Rokan Hulu

dr. Novil
Nip: 19721114 200312 1 006