Anda di halaman 1dari 1

Perpustakaan Pater Mathias Wolff

STIK Stella Maris Makassar

Formulir Anggota

NIM : NS2014901139
Nama Lengkap : SRY RETNO MERLYANI ASDIN
Tempat Lahir : PINRANG
Tanggal Lahir : 06 MEI 1998
Program Studi : Ners
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jala Daeng Tompo Nomor 35B
Kode Pos : 90112
No. HP : 082324000264
No. KTP : 7315114605980005
Email : sry.retno28@gmail.com

Makassar,29 Januari 2021

(SRY RETNO MERLYANI


ASDIN)

Catatan:
1. Setelah dilengkapi form dikirimkan ke email mathiaswolff.perpust@gmail.com beserta file pas foto
(format Jpeg atau Jpg),
2. penamaan file foto dgn format : Nama lengkap – NIM
contoh : Mulya Kurnia - C1814201181

Anda mungkin juga menyukai