Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


Jl. Sultan Alauddin No.295. Telp. (0411) 866520 Fax. (0411) 8215636 Makassar

FORMULIR BIODATA KARTU ANAK MAKASSAR

Nama Anak​: : ____________________________________________________________

No. Akta Kelahiran : ____________________________________________________________

NIK Anak :____________________________________________________________

Tempat / Tgl. Lahir : ____________________________________________________________

Nama Ayah :_____________________________________________________________

Nama Ibu :____________________________________________________________

Alamat Anak :____________________________________________________________

Nama Pelapor :____________________________________________________________

No. Telepon /Hp


Makassar, ................................20......

Ttd Pelapor,

( __________________________ )

PERSYARATAN :
1. Mengisi formulir pemohon KIA
2. Fotocopi Akta Kelahiran Anak
3. Pas photo anak berwarna ukuran 3x4 (2 lbr)
4. ​Fotocopi KK SIAK dan KTP Orang Tua

Perhatian : Harap diisi sesuai dengan data-data pada akta kelahiran

Anda mungkin juga menyukai