A.

Identitas Diri

1. Nama Lengkap Mochammad Adam Alyafi

2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi S1 Pendidikan Teknik Elektro
4. NIM 17050514050
5. Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 21 Maret 1998
6. E-mail Mochammad.17050514050@mhs.unesa.ac.id
7. Nomor Telepon/HP +628816368878
SD SMP SMA
Nama Institusi SD SMP Dr.Soetomo SMK PGRI 13
Muhammadiyah Surabaya Surabaya
7 Surabaya
Jurusan - - Teknik Komputer
Jaringan
Tahun Masuk-Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

B. Riwayat Pendidikan

C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah/Seminar

1 - - -

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

Penghargaan

1 Juara Harapan Kontes Robot KEMENRISTEKDIKTI 2018

Indonesia Tingkat Nasional Divisi
KRSTI
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat
dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM
Penerapan Teknologi.

Surabaya, 28-Maret-2019

Pengusul,

(Mochammad Adam Alyafi)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

DARI INDUSTRI/PENGUSAHA KECIL

DALAM PELAKSANAAN PKM-T

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bapak M Icksan

Jabatan di Industri Kecil : Pemilik

Bidang Usaha : UKM Budidaya Jamur Tiram

Alamat Industri/Pengusaha Kecil : Desa Keboansikep Kec. Gedangan Kab. Sidoarjo

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa-Penerapan Teknologi

Nama Pengusul : Mochammad Adam Alyafi

Nomor Induk Mahasiswa : 17050514050

ProgramStudi : S1 Pendidikan Teknik Elektro

Nama Dosen Pembimbing : M.Syariffuddien Zuhrie, S.Pd., M.T.

Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya

Guna menerapkan dan/atau mngembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara

Industri/Pengusaha Kecil dan Pelaksana Kegiatan PKM-T tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dalamwujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur paksaan didalam pembutannya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Sidoarjo, 28 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

(M Icksan)

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Dari Mitra

14