Portofolio

Nama Peserta : dr. Kholid Damri

Nama Wahana : RSUD Selasih Pangkalan Kerinci, Pelalawan
Topik : Atrial Fibrilasi
Tanggal (kasus) : 16 Oktober 2020
Nama Pasien : Tn. S No. RM :036603
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Rahmad Akbar
Tempat Presentasi : Ruang diskusi RSUD Selasih Lantai II
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa cLansia □ Bumil
□ Deskripsi : Seorang perempuan datang ke VK IGD RSUD selasih dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Keluhan disertai
nyeri daerah ari-ari dan keluar lendir darah dari jalan lahir. HPHT : 11 Februari 2020
□ Tujuan :
 Mampu mendiagnosis atrial fibrilasi
 Mengetahui penatalaksanaan atrial fibrilasi
Bahas Bahasan □Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Daftar Pustaka :
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium. 2014

2. Kirchhof P, Stefano B, Kotecha D, Atar D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developedin collaboration with

EACTS. ESC 2016

3. American Heart Association. “Atrial Fibrillation (for Professionals)”. 2009

1
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S Nama istri : Ny. D
Usia : 53 tahun Usia : 48 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jl. Pemda

ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD Selasih pada tanggal 16 Oktober 2020 pukul
15.00 WIB.
Keluhan utama
Dada terasa berdebar-debar
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan dada terasa berdebar-debar sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan pertama kali. Keluhan datang tiba-tiba saat
pasien sarapan pagi. Keluhan nyeri dada tidak ada, sesak nafas tidak ada. Riwayat
terbangun malam hari karena sesak (-), batuk pada malam hari (-), bengkak pada kaki
(-). Demam (-). Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), penurunan berat badan (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat sering cemas, suka cuaca dingin, tangan
gemetar dan keringat berlebihan tidak ada.
Riwayat Minum Obat
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit jantung dan rutin kontrol ke Eka Hospital tetapi sudah 6
bulan tidak kontrol dengan alasan pandemic covid-19
- Riwayat diabetes mellitus tidak rutin minum obat
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Asma (-), kelainan darah (-) dan alergi (-).

2
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-), asma (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-),
kelainan darah (-), dan alergi (-).
Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan pendidikan terakhir S1.
Pasien tinggal sendiri. Pasien mempunyai kebiasaan makan diluar. Suka makan
makanan berminyak dan jarang mengonsumsi sayuran. Pasien jarang berolahraga.
Merokok (+) namun sudah berhenti sejak 10 tahun. Kebiasaan minum alkohol tidak
ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum

Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 107/80 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C
SpO2 : 99%
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
IMT : 20,22 (normoweight)

Pemeriksaan Kepala dan Leher

 Konjungtiva anemis (-/-)
 Sklera ikterik (-/-)
 JVP tidak meningkat
 Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid.

3
PEMERIKSAAN TORAKS

1. Paru:
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

2. Jantung:
Inspeksi : ictus cordis terlihat di linea axillaris anterior sinistra SIK VI
Palpasi : ictus cordis teraba di linea axillaris anterior sinistra SIK VI
Perkusi: batas jantung kanan : linea parasternalis dextra SIK V
batas jantung kiri : linea axillaris anterior sinistra SIK VI
Auskultasi : S1 dan S2 ireguler, murmur (-), S3 gallop (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi : dinding perut tampak datar, tidak ada venektasi

Auskultasi : bising usus (+) 10x/ menit
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, shiffting dullness (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

PEMERIKSAAN EXTREMITAS
Ekstremitas teraba hangat, CRT < 2’, clubbing finger (-), edem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Hb : 11,7 g/dL
Leukosit : 7.600/uL
Trombosit : 191.000/uL
Ht : 28,7%
GDR 220 mg/dl
Kolesterol total 136,86 mg/dl

4
Ureum 40,26 mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl
SGOT 27,9 u/l
SGPT 24,3 u/l

Interpretasi :
 Irama : asinus, irreguler
 HR : 120 kali/menit
 Axis : normoaxis
 Gelombang P : tidak jelas,sulit dinilai
 Interval PR : sulit dinilai
 Kompleks QRS : 0,08 s
 Segmen ST : ST elevasi (-)

5
  T inverted di V4-V6
KESAN : Atrial Fibrilasi, old miokard infark

Interpretasi :
 Identitas sesuai
 Proyeksi AP
 Marker R
 Kekerasan foto cukup
 Trakea di midline
 Tulang klavikula, scapula, costae dan vertebrae intak
 Hemidiafragma dekstra dan sinistra licin, sudut kostofrenikus lancip
 Jantung : kardiomegali (CTR 70%)
 Paru : corakan bronkovaskuler meningkat pada paru kanan dan kiri
KESAN : Kardiomegali, susp. udem paru

6
Diagnosis:
- Atrial fibrilasi rapid ventricular respon
- CHF NYHA kelas 1 ec. CAD
Penatalaksanaan
- Oksigen 3 liter per menit via nasal kanul
- Tirah baring
- IVFD Nacl 0,9% 7 tpm
- Inj. Furosemid 40 mg (1x1amp.)
- Aspirin tab 80 mg (1x1 tablet)
- Inj Ranitidin 30mg 1x1 amp
- digoxine tab 1x0,25mg
- Spironolactone tab 1x25mg
- Rawat semi intensif

7
Atrial Fibrilasi

Definisi
Atrial fibrilasi atau AF adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia) yang ditandai
dengan ketidakteraturan irama denyut jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung.
Pada dasarnya atrial fibrilas merupakan takiartmia supraventrikel yang khas, dengan
aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Pada elektrokardiogram (EKG), ciri dari AF
adalah tidak adanya konsistensi gelombang P, yang digantikan oleh geombang getar
(fibrilasi).
Ciri-ciri AF pada gambar EKG umumnya sebagai berikut:
1. Pola interval RR yang ireguler.
2. Tidak dijumpainya gelombang P yang jelas pada EKG.

Klasifikasi
Menurut AHA (American Heart Association), klasifikasi dari atrial fibrilasi
dibedakan menjadi 4 jenis:
a. AF deteksi pertama
Semua pasien dengan AF selalu diawali dengan tahap AF deteksi pertama. Tahap
ini merupakan tahapan dimana belum pernah terdeteksi AF sebelumnya dan baru
pertama kali terdeteksi.
b. AF Paroksismal
AF yang berlangsung kurang dari 7 hari atau AF yang mempunyai episode pertama
kali kurang dari 48 jam dinamakan paroksismal AF. AF jenis ini juga mempunyai
kecendrungan untuk sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa
bantuan kardioversi.
c. Persisten AF
AF yang sifatnya menetap dan berlangsung lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 7
hari. Berbeda dengan paroksismal AF, persisten AF perlu penggunaan dari
kardioversi untuk menngembalikan irama sinus kembali normal.
d. Permanen AF
AF yang sifatnya menetap dan berlangsung lebih dari 7 hari. Pada AF permanen,
penggunaan kardioversi dinilai kurang berarti karena dinilai cukup sulit untuk
mengembalikan irama sinus.

8
 Berdasarkan kecepatan laju respon ventrikel (interval RR) maka AF dapat
dibedakan menjadi:
 AF dengan respon ventrikel cepat: Laju ventrikel >100x/menit
 AF dengan respon ventrikel normal: laju ventrikel 60-100x/menit
 AF dengan respon ventrikel lambat: laju ventrikel <60x/menit

Etiologi
AF berkaitan erat dengan berbagai keadaan kardiovaskuler uang menimbulkan
efek tambahan untuk terjadinya substrat aritmia. Tetapi AF juga dapat terjadi pada jantung
normal. Beberapa keadaan tersebut diantaranya:
1. Usia
2. Hipertensi
3. Gagal jantung simptomatik (NYHA kelas II-IV
4. Penyakit katup jantung
5. Kardiomiopati.
6. Penyakit jantung koroner (PJK)
7. Disfungsi tiroid
8. Obesitas
9. Diabetes melitus
10. Penyakit ginjal kronik

Diagnosis
1. Anamnesis
Manifestasi klinis AF sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik hingga syok
kardiogenik atau kejadian serebrovaskular berat. Hampir >50% episode AF tidak
menyebabkan gejala (silent atrial fibrillation). Beberapa gejala ringan yang mungkin
dikeluhkan pasien antara lain:
 Palpitasi. Umumnya diekspresikan oleh pasien sebagai: pukulan genderang,
gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada.
 Mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik
 Sinkop

Selain mencari gejala-gejala tersebut diatas, anamnesis dari setiap pasien

yang dicurigai mengalami FA harus meliputi pertanyaan-pertanyaan yang relevan,
seperti:

9
 Penilaian klasifikasi AF berdasarkan, durasi, dan frekuensi gejala.
 Penilaian faktor-faktor presipitasi (misalnya aktivitas, tidur, alkohol).
 Riwayat penggunaan obat antiaritmia dan kendali laju sebelumnya.
 Penilaian adakah penyakit jantung struktural yang mendasarinya.
 Evaluasi penyakit-penyakit komorbiditas yang memiliki potensi untuk
berkontribusi terhadap inisiasi FA (misalnya hipertensi, penyakit jantung koroner,
diabetes melitus, hipertiroid, penyakit jantung valvular, dan PPOK).
2. Pemeriksaan fisik
 Tanda Vital
Pengukuran laju nadi, tekanan darah, kecepatan nafas dan saturasi oksigen
sangat penting dalam evaluasi stabilitas hemodinamik. Pada pemeriksaan fisis,
denyut nadi umumnya ireguler dan cepat, sekitar 110-140x/menit, tetapi jarang
melebihi 160-170x/menit. Pasien dengan hipotermia atau dengan toksisitas obat
jantung (digitalis) dapat mengalami bradikadia.

 Kepala dan Leher

Pemeriksaan kepala dan leher dapat menunjukkan eksoftalmus, pembesaran
tiroid, peningkatan tekanan vena jugular atau sianosis. Bruit pada arteri karotis
mengindikasikan penyakit arteri perifer dan kemungkinan adanya komorbiditas
penyakit jantung koroner.6

 Paru
Pemeriksaan paru dapat mengungkap tanda-tanda gagal jantung (misalnya
ronki, efusi pleura). Mengi atau pemanjangan ekspirasi mengindikasikan adanya
penyakit paru kronik yang mungkin mendasari terjadinya AF (misalnya PPOK,
asma).

 Jantung
Palpasi dan auskultasi yang menyeluruh sangat penting untuk mengevaluasi
penyakit jantung katup atau kardiomiopati. Pergeseran dari punctum maximum
atau adanya bunyi jantung tambahan (S3) mengindikasikan pembesaran ventrikel
dan peningkatan tekanan ventrikel kiri. Bunyi II (P2) yang mengeras dapat
menandakan adanya hipertensi pulmonal. Pulsus defisit, dimana terdapat selisih
jumlah nadi yang teraba dengan auskultasi laju jantung dapat ditemukan pada
pasien AF.
10
  Abdomen
Adanya asites, hepatomegali atau kapsul hepar yang teraba mengencang dapat
mengindikasikan gagal jantung kanan atau penyakit hati intrinsik.

 Ekstremitas bawah
Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dapat ditemukan sianosis, jari tabuh atau
edema. Ekstremitas yang dingin dan tanpa nadi mungkin mengindikasikan
embolisasi perifer. Melemahnya nadi perifer dapat mengindikasikan penyakit
arterial perifer atau curah jantung yang menurun.

 Neurologis
Tanda-tanda Transient Ischemic Attack (TIA) atau kejadian serebrovaskular
terkadang dapat ditemukan pada pasien AF.

3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk mencari gangguan/ penyakit yang
tersembunyi, terutama apabila laju ventrikel sulit dikontrol. Satu studi menunjukkan
bahwa elevasi ringan troponin I saat masuk rumah sakit terkait dengan mortalitas dan
kejadian kardiak yang lebih tinggi, dan mungkin berguna untuk stratifikasi risiko.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat diperiksa antara lain:
 Darah lengkap
 Elektrolit, ureum, kreatinin serum
 Enzim jantung seperti CKMB dan atau troponin (infark miokard sebagai
pencetus AF)
 D-dimer
 Fungsi tiroid

4. Elektrokardiogram (EKG)
Temuan EKG biasanya dapat mengkonfirmasi diagnosis AF dan biasanya
mencakup laju ventrikel bersifat ireguler dan tidak terdapat gelombang P yang jelas diikuti
oleh kompleks QRS yang ireguler pula.
Manifestasi EKG lainnya yang dapat menyertai AF antara lain:
 Laju jantung umumnya berkisar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-
170x/menit.

11
  Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelah siklus
interval R-R panjang-pendek (fenomena Ashman)
 Hipertrofi ventrikel kiri
 Blok berkas cabang
 Tanda infark akut/lama
5. Foto toraks
Pemeriksaan foto toraks biasanya normal, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan
bukti gagal jantung atau tanda-tanda patologi parenkim atau vaskular paru (misalnya
emboli paru, pneumonia, edem paru).
6. Ekokardiografi
Ekokardiografi transtorakal (ETT) terutama bermanfaat untuk :
 Evaluasi penyakit jantung katup
 Evaluasi ukuran atrium, ventrikel dan dimensi dinding
 Estimasi fungsi ventrikel dan evaluasi trombus ventrikel
 Estimasi tekanan sistolik paru (hipertensi pulmonal)
 Evaluasi penyakit perikardial Ekokardiografi transesofageal (ETE) terutama
bermanfaat untuk :
- Trombus atrium kiri
- Memandu kardioversi
8. Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI)
Pada pasien dengan hasil D-dimer positif, CT angiografi mungkin diperlukan
untuk menyingkirkan emboli paru. Teknologi 3 dimensi seperti CT scan atau MRI
seringkali berguna untuk mengevaluasi anatomi atrium.

Penatalaksanaan
Sasaran utama pada penatalaksanaan AF adalah mengontrol ketidakteraturan irama
jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung dan menghindari/mencegah adanya
komplikasi tromboembolisme.

a) Mencegah pembekuan darah

Pencegahan pembekuan darah merupakan pengibatan untuk mencegah
adanya komplikasi dari AF. Pengobatan yang digunakan adalah jenis antikoagulan
atau antitrombosis, hal ini dikarenakan ibat ini berfungsi mengurangi resiko dari
terbentuknya trombus dalam pembuluh darah serta cabang-cabang vaskularisasi.

12
 Pengobatan yang sering dipakai untuk mencegah pembekuan darah terdiri dari
berbagai macam, diantaranya adalah:
1. Warfarin
Warfarin termasuk golongan obat antikoagulan yang berfungsi dalam
proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah
koagulasi. Warfarin diberikan secara oral dan sangat cepat diserap hingga
mencapai puncak kosentrasi plasma dalam waktu ± 1 jam dengan
bioavabilitas 100%
2. Aspirin
Aspirin secara irreversible menonaktifkan siklo-oksigenase dari trombosit
(COX2) dengan cara asetilasi dari asam amino serin terminal. Efek dari
COX2 ini adalah menghambat produksi endoperoksida dan tromboksan
(TXA2) di dalam trombosit. Hal inilah yang menyebabkan tidak
terbentuknya agregrasi dari trombosit.
b) Mengurangi denyut jantung
Terdapat 3 jenis obat yang dapat digunakan untuk menurunkan peningkatan
denyut jantung, yaitu obat digitalis, β-bloker dan antagonis kalsium. Obat-obat
tersebut bisa digunakan secara individual ataupun kombinasi.
1. Digitalis
Obat ini digunakan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan
menurunkan denyut jantung. Hal ini membuat kinerja jantung menjadi
lebih efisien. Disamping itu, digitalis juga memperlambat sinyal elektrik
yang abnormal dari atrium ke ventrikel. Hal ini mengakibatkan
peningkatan pengisian ventrikel dari kontraksi atrium yang abnormal.

2. β-bloker
Obat β-bloker merupakan obat yang menghambat efek sistem saraf
simpatis. Saraf simpatis pada jantung bekerja untuk meningkatkan
denyut jantung dan kontraktilitas jantung. Efek ini akan berakibat dalam
efisiensi kerja jantung.
3. Antagonis kalsium
Obat antagonis kalsium menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung
akibat dihambatnya ion Ca2+ dari ekstraseluler ke dalam intraseluler
melewati Ca2+ channel yang terdapat pada membran sel.

13
c) Mengembalikan irama jantung
Kardioversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan
untuk menteraturkan irama jantung. Menurut pengertiannya, kardioversi sendiri
adalah suatu tatalaksana yang berfungsi untuk mengintrol ketidakteraturan irama
dan menurunkan denyut jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2,
yaitu pengobatan pengobatan farmakologi (Pharmacological Cardioversion) dan
pengobatan elektrik (Electrical Cardioversion).

1. Pharmacological Cardioversion (anti aritmia)

Amiodarone,Dofetilide, Flecainide, Propaferone, Quinidine
2. Electrical Cardioversion
Suatu teknik memberikan arus listrik ke jantung melalui dua pelat
logam (bantalan) ditempatkan pada dada. Fungsi dari terapi listrik
ini adalah mengembalikan orama jantung kembali normal atau
sesuai dengan nodus sinus rhythm.

14