Laporan Ujian

Lesi Prakanker Serviks

Universitas Andalas

Oleh :

dr. Gistin Husnul Khatimah

PPDS OBGYN

Pembimbing :

dr. Syamel Muhammad, Sp.OG (K) ONK

PPDS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2021
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

LEMBAR PENGESAHAN
Nama : dr. Gistin Husnul Khatimah
Semester : VI
Sub Bagian : Onkologi

Telah menyelesaikan Referat dengan judul :

Lesi Prekanker Serviks

Padang, April 2021

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

dr. Syamel Muhammad, Sp.OG (K) ONK dr. Gistin Husnul Khatimah

Diketahui

Ketua Program Studi

(DR. dr. Bobby Indra Utama SpOG (K))

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .....................................................................................i

DAFTAR ISI ..........................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................iv
BAB I. PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................3
2.1 Definisi...............................................................................................................3
2.2 Epidemiologi......................................................................................................4
2.3 Etiologi...............................................................................................................4
2.4 Faktor Resiko.....................................................................................................7
2.5 Patogenesis.......................................................................................................10
2.6 Gejala Klinis....................................................................................................13
2.7 Klasifikasi Lesi Prekanker...............................................................................14
2.8 Staging Kanker Serviks Versi FIGO................................................................16
2.9 Diagnosis..........................................................................................................17
2.10 Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks .............................................................28
2.11 Pencegahan ...................................................................................................31
BAB III. LAPORAN KASUS...............................................................................33
BAB IV KESIMPULAN..........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................34

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Virulensi HPV......................................................................................5

Gambar 2.2 Perjalanan HPV hingga lesi pra kanker...............................................6
Gambar 2.3 Cara kerja protein E6 dan E7 HPV......................................................6
Gambar 2.4 Perkembangan NIS menjadi karsinoma invasif.................................11
Gambar 2.5 Ekspresi E6 dan E7 pada kanker serviks...........................................12
Gambar 2.6 Gambaran histopatologi perjalanan kanker serviks...........................15
Gambar 2.7 Epitel squamous dan kolumnar pada serviks.....................................18
Gambar 2.8 Serviks abnormal................................................................................19
Gambar 2.9 Gambaran kolposkopi NIS I, II, dan III..................................................19
Gambar 2.10 IVA negatif........................................................................................23
Gambar 2.11 IVA positif.......................................................................................23
Gambar 2.12 Suspek karsinoma serviks....................................................................23
Gambar 2.13 Alur Pemeriksaan IVA......................................................................24
Gambar 2.14 Algoritma skrining dan tatalaksana lesi prakanker.................................26
Gambar 2.15 Krioterapi...........................................................................................29
Gambar 2.16 Alat Krioterapi...................................................................................30
Gambar 2.17 Biopsi cold knife cone.........................................................................30
Gambar 2.18 Teknik LEEP......................................................................................31

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Perjalanan Alamiah Lesi Prakanker Serviks...............................................6

Tabel 2.2 Klasifikasi Lesi Prakanker dengan beberapa sistem.....................................14
Tabel 2.3 Staging Kanker Serviks FIGO 20005..........................................................17
Tabel 2.4 Klasifikasi kolposkopi epitel serviks abnormal...........................................20
Tabel 2.5 Indeks kolposkopi Coppleson..................................................................20
Tabel 2.6 Kategori temuan IVA...............................................................................22
Tabel 2.7 Hasil IVA dan Nilai Interprentasi..............................................................22

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di Indonesia, kanker serviks merupakan keganasan yang

paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian
utama pada perempuan.1 Permasalahan kanker serviks di
Indonesia telah berkembang dan bertambah angka mortalitasnya
hingga 80%. Di sisi lain, 70% penderita sudah ditemukan dalam
kondisi stadium lanjut. Kondisi ini terjadi pula di beberapa
negara berkembang dan menurun di negara maju dengan adanya
kebijakan kesehatan yang komprehensif.2,3
Berdasarkan data WHO regional ASEAN, angka kejadian
kanker serviks di Singapura sebesar 25,0 pada ras Cina, 17,8,
pada ras Melayu dan Thailand sebesar 23,7 per 100.000
penduduk. Sedangkan, di Indonesia diperkirakan ditemukan 40
ribu kasus baru kanker serviks setiap tahunnya. Menurut data
kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi,
kanker serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki
jumlah penderita terbanyak di Indonesia, yaitu lebih kurang
36%.Namun kanker serviks merupakan penyakit yang bisa
dicegah.3
Hasil penelitian di pusat pelayanan primer di lima wilayah
DKI Jakarta didapatkan korelasi lemah antara pengetahuan dan
perilaku mengenai deteksi dini kanker serviks.4 Penemuan dan
terapi pada fase lesi prakanker ternyata dapat mencegah kejadian
kanker serviks dengan keberhasilan mendekati 100%.2 Namun
setelah kanker terbentuk, prognosis tergantung pada stadium
sebagai berikut: stadium 0 (prainvasif), 100% ; stadium 1, 90%;
stadium 2, 82% stadium 3, 35% ; dan stadium 4, 10%.5
Pencegahan kanker serviks dapat diperoleh dengan
menemukan stadium dini atau lesi prakanker awal yang dikenal

1
dengan neoplasia intraepitelial serviks (NIS). NIS merupakan
perubahan diplastik epitel serviks secara dini yang mendahului
sebelum terjadinya kanker invasif. Infeksi oleh Human
Papilloma Virus (HPV) terutama HPV risiko tinggi (HR-HPV)
tipe 16 atau tipe 18, adalah penyebab utama dari NIS.6
Mendiagnosis lesi pra kanker serviks dinilai dari anamnesis
pemeriksaan sitologi dengan tes pap smear masih merupakan
pemeriksaan standar untuk deteksi dini keganasan serviks.
Selain, metode pap smear WHO juga merekomendasikan cara
lain untuk negara berkembang dalam deteksi dini kanker
serviks. Konsep ini dimaksudkan untuk deteksi penyakit pada
stadium dini, salah satunya dengan cara inspeksi visual dengan
asam asetat. Pengolesan asam asetat 3-5% pada serviks pada
epitel abnormal akan memberikan gambaran bercak putih yang
disebut acetowhite.7
Kematian akibat penyakit ini dapat dicegah bila program
skrining dan pelayanan kesehatan diperbaiki. Sejak tahun 2001
kanker serviks ini masih merupakan penyebab utama kematian
perempuan dan kasusnya turun secara drastis sebaliknya
insidensi NIS meningkat oleh perbaikan penemuan kasus
semenjak diperkenalkan teknik skrining Papsmear oleh George
N. Papaniculou.5

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Lesi prakanker atau yang dikenal dengan NIS adalah
kelainan pada epitel serviks akibat perubahan sel pada lapisan
epitel serviks namun kelainan belum menembus lapisan basal
(membran basalis). Perubahan epitel serviks dengan gambaran
di antara karsinoma insitu dan epitel normal disebut sebagai
displasia.6
Pada dasarnya faktor risiko lesi prakanker dan kanker
serviks adalah sama. Serviks secara alami mengalami proses
pertumbuhan sel abnormal akibat saling menekan pada kedua
lapisan. Dengan masuknya virus, portio yang dalam keadaan
erosi (metaplasia skuamosa) yang awalnya fisiologik menjadi
berkembang kearah abnormal (displastik-diskariotik) melewati
tingkatan NIS I, karsinoma yang secara klasik dinyatakan dapat
berkembang menjadi NIS II, dan kemudian menjadi NIS III dan

3
 selanjutnya berkembang menjadi karsinoma in-situ.8
Perlu ditekankan bahwa sebagian besar (mungkin semua)
karsinoma sel gepeng serviks invasif berasal dari NIS.
Terminologi dari lesi preinvasif serviks telah mengalami
perubahan beberapa kali. Terminologi NIS dibagi menjadi 3
derajat:

-NIS I - sesuai dengan displasia ringan

-NIS II - sesuai dengan displasia sedang

-NIS III - meliputi displasia berat dan ca insitu
Terminologi NIS menegaskan kembali konsep bahwa lesi
prekursor dari kanker serviks membentuk suatu rangkaian
proses yang berkelanjutan. Semua derajat dari lesi ini
mempunyai potensi untuk menjadi kanker serviks bila dibiarkan
tanpa pengobatan. Karena risiko untuk menjadi progresif dari
semua tingkatan lesi prekursor ini tidak dapat diketahui maka
ditegaskan bahwa semua lesi NIS sebaiknya diobati.8
Sistem Bethesda
(1989) mengategorikan NIS I dan infeksi HPV sebagai Low
Grade Squamous Intraepithelial Lesions (LSIL) dan NIS II serta
NIS III sebagai High Grade Squamous Intraepithelial Lesions
(HSIL). Walaupun klasifikasi sistem Bethesda mencoba untuk
menyederhanakan pelaporan dan membantu penanganan klinik
serta menghindari perbedaan persepsi penilaian patologi,
pemahaman perjalanan alamiah dari prekursor kanker serviks
belum begitu baik.8
2.2 Epidemiologi
Kanker serviks adalah salah satu dari empat kanker
terbanyak pada wanita. Ada sekitar 266.000 kematian akibat
kanker serviks di seluruh dunia pada tahun 2012 dan sembilan
dari sepuluh (87%) kematian akibat kanker serviks terjadi di
daerah-daerah tertinggal.9 Di Amerika Serikat 7% hasil tes Paps
Smear ditemukan epitel yang abnormal dengan berbagai derajat

4
 histologi NIS.10
Berdasarkan data World Health Organization (WHO)
pada tahun 2008 diperkirakan setiap harinya ada 38 kasus baru
kanker serviks dan 21 orang perempuan yang meninggal karena
kanker serviks di Indonesia.2 Di Indonesia kanker serviks
menduduki urutan kedua dari 10 kanker terbanyak berdasarkan
data dari patologi anatomi tahun 2010 dengan insidens sebesar
12,7%. Menurut perkiraan Departemen Kesehatan RI saat ini,
jumlah wanita penderita baru kanker serviks berkisar 90-100
kasus per 100.000 penduduk dan setiap tahun terjadi 40 ribu
kasus kanker serviks. Pada tahun 2025 diperkirakan kasus baru
kanker serviks di Indonesia akan meningkat sebesar 74%.2,4

2.3 Etiologi
Berdasarkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa
HPV sebagai penyebab neoplasia servikal. Karsinogenesis pada
kanker serviks sudah dimulai sejak seseorang terinfeksi HPV
yang merupakan faktor inisiator dari kanker serviks yang
menyebabkan terjadinya gangguan sel serviks. HPV tipe 6 dan
11 berhubungan erat dengan diplasia ringan yang sering regresi.
HPV tipe 16 dan 18 dihubungkan dengan diplasia berat yang
jarang regresi dan seringkali progresif menjadi karsinoma insitu.
Infeksi HPV persisten dapat berkembang menjadi NIS.11

Gambar 2.1 Virulensi HPV9

Seorang wanita dengan seksual aktif dapat terinfeksi oleh

5
HPV risiko tinggi dan 80% akan menjadi transien dan tidak akan
berkembang menjadi NIS. HPV akan hilang dalam waktu 6-8
bulan. Dalam hal ini, respons antibodi terhadap HPV risiko
tinggi yang berperan. Dua puluh persen sisanya berkembang
menjadi NIS dan sebagian besar, yaitu 80%, virus menghilang,
kemudian lesi juga menghilang. Oleh karena itu, yang berperan
adalah cytotoxic T-cell. Sebanyak 20% dari yang terinfeksi virus
tidak menghilang dan terjadi infeksi yang persisten. NIS akan
bertahan atau NIS I akan berkembang menjadi NIS III, dan pada
akhirnya sebagiannya lagi menjadi kanker invasif. HPV risiko
rendah tidak berkembang menjadi NIS III atau kanker invasif,
tetapi menjadi NIS I dan beberapa menjadi NIS II. Infeksi HPV
risiko rendah sendiri tidak pernah ditemukan pada NIS III atau
karsinoma invasif.7
Berdasarkan hasil program skrining berbasis populasi di
Belanda, interval antara NIS I dan kanker invasif diperkirakan
12,7 tahun dan kalau dihitung dari infeksi HPV risiko tinggi
sampai terjadinya kanker adalah 15 tahun. Waktu yang panjang
ini, di samping terkait dengan infeksi HPV risiko tinggi
persisten dan faktor imunologi (respons HPV-specific T-cell dan
presentasi antigen), juga diperlukan untuk terjadinya perubahan
genom dari sel yang terinfeksi. Dalam hal ini, faktor onkogen E6
dan E7 dari HPV berperan dalam ketidakstabilan genetik
sehingga terjadi perubahan fenotipe ganas. Onkoprotein E6 dan
E7 yang berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya
degenerasi keganasan. Onkoprotein E6 akan mengikat p53
sehingga TSG p53 akan kehilangan fungsinya. Sementara itu,
onkoprotein E7 akan mengikat TSG Rb. Ikatan ini menyebabkan
terlepasnya E2F yang merupakan faktor transkripsi sehingga
siklus sel berjalan tanpa kontrol.7

6
 Gambar 2.2 Perjalanan HPV hingga lesi pra kanker7

Progres ke NIS Progres ke

Regresi (%) Persisten
(%) III (%) Karsinoma
(%)
NIS 1 57 32 11 1

NIS 2 43 35 22 5

NIS 3 32 < 56 - >

12
Tabel 2.1 Perjalanan Alamiah Lesi Prakanker Serviks10

Gambar 2.3 Cara kerja protein E6 dan E7 HPV12

2.4 Faktor Resiko

Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko

7
 terjadinya kanker serviks, antara lain adalah :
2.4.1 Hubungan Seksual Usia Dini dan Partner Seksual
Berdasarkan berbagai penelitian, hubungan seks usia dini,
dibawah umur 20 tahun memiliki kemungkinan 3 kali lebih
besar untuk menderita kanker serviks daripada perempuan saat
melakukan hubungan seks diatas umur 20 tahun. Pada penelitian
yang dilakukan Suriani di Kecamatan Payangan tahun 2011
didapatkan bahwa umur menikah di bawah 20 tahun dapat
meningkatkan risiko terjadinya lesi prakanker serviks sebesar 3
kali dibandingkan menikah umur di atas 20 tahun.13
Karsinoma serviks diperkirakan sebagai penyakit yang
ditularkan secara seksual. Beberapa bukti menunjukkan adanya
hubungan antara riwayat hubungan seksual dan risiko penyakit
ini. Sesuai dengan etiologi infeksinya, wanita dengan partner
seksual yang banyak dan wanita yang memulai hubungan
seksual pada usia muda akan meningkatkan risiko terkena
kanker serviks. Karena sel kolumnar serviks lebih peka terhadap
metaplasia selama usia dewasa maka wanita yang berhubungan
seksual sebelum usia 18 tahun akan berisiko terkena kanker
serviks lima kali lipat. Keduanya, baik usia saat pertama
berhubungan maupun jumlah partner seksual, adalah faktor
risiko kuat untuk terjadinya kanker serviks.14 Selain
itu, partner dari pria dengan kanker penis atau partner dari pria
yang istrinya meninggal terkena kanker serviks juga akan
meningkatkan risiko kanker serviks. Periode rentan ini
berhubungan dengan giatnya proses metaplasia pada usia
pubertas, sehingga bila ada yang mengganggu proses metaplasia
tersebut misalnya infeksi akan memudahkan beralihnya proses
menjadi displasia yang lebih berpotensi terjadinya keganasan.
Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda
untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker
leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang

8
 menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya
dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang.14
2.4.2 Usia
Laporan FIGO pada tahun 2015 menyebutkan kelompok
usia 30-39 tahun dan 60-69 tahun terbagi sama banyaknya dan
beresiko lebih jika ditambah faktor- faktor lainnya. Pada dekade
tahun 70-an dilaporkan bahwa umur merupakan faktor risiko
kanker serviks. Data dari beberapa rumah sakit pusat pendidikan
menyatakan bahwa umur pasien kanker leher rahim terbanyak
adalah 55-58 tahun. Pada dekade 90-an umur kasus kanker leher
rahim terbanyak antara 43-47 tahun seperti yang dilaporkan
oleh rumah sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung mendapatkan
umur terbanyak 45-59 tahun dan rumah sakit Sanglah Denpasar
41-48 tahun.6
Pada penelitian retrospektif terhadap 2.628 wanita,
didapatkan bukti insiden dan derajat keganasan lebih banyak
terjadi pada wanita usia tua. Proporsi wanita diatas 35 tahun
yang menderita kanker leher rahim meningkat dari 9% menjadi
25%, dan pada tiap penelitian ditemukan bahwa wanita tua
mempunyai risiko metastasis limfonodus yang lebih besar.
Insidensi metastasis limfonodus pelvis pada wanita tua
meningkat dari 23% menjadi 40% selama periode 34 tahun.
Wanita yang rentan menderita kanker serviks adalah yang
berusia antara 35-50 tahun, terutama yang telah aktif secara
seksual sebelum usia 16 tahun. Menurut Benson KL, 2% dari
wanita yang berusai 40 tahun akan menderita kanker serviks
dalam hidupnya. Hal ini dimungkinkan karena perjalanan
penyakit ini memerlukan waktu 7 sampai 10 tahun untuk
terjadinya kanker invasif sehingga sebagian besar terjadinya
atau diketahuinya setelah berusia lanjut.6
2.4.3 Riwayat Obstetri (Paritas) dan Ginekologi
Walaupun usia menarche atau menopause tidak

9
 mempengaruhi risiko kanker serviks, hamil di usia muda dan
jumlah kehamilan atau manajemen persalinan yang tidak tepat
dapat pula meningkatkan risiko. Berdasarkan penelitian resiko
utama dari paritas banyak adanya laserasi jalan lahir sehingga
akan mudah terinfeksi HPV dan luka-luka tersebut juga
melemahkan sistem pertahanan kulit dimana vagina merupakan
lokasi yang tidak steril sehingga infeksi akan lebih mudah
masuk.6
Pada wanita dengan paritas 6 atau lebih mempunyai risiko
untuk menjadi kanker serviks 2,5 kali lebih besar dibandingkan
dengan wanita dengan paritas tiga atau kurang. Eversi epitel
kolumner selama kehamilan menyebabkan dinamika baru epitel
metaplastic matur sehingga meningkatkan risiko transformasi
sel. Middeldorp tahun 2001 membuktikan bahwa pada
kehamilan progesteron dapat menginduksi onkogen HPV
menjadi stabil sehingga terjadi integrasi DNA virus ke dalam
genom penjamu dan menurunnya kekebalan mukosa zona
transformasi. Hal ini dapat menjelaskan peningkatan risiko
neoplasia serviks pada paritas yang semakin tinggi.6
2.4.4 Kontrasepsi Hormonal
Penggunaan kontrasepsi oral dilaporkan meningkatkan
insiden NIS meskipun secara tidak langsung, diduga
mempercepat perkembangan progresivitas lesi. Pendapat ini
masih kontroversi sebab penelitian lain tidak menemukan
hubungan yang jelas antara kontrasepsi oral dengan NIS.
Perubahan epitel serviks terlihat setelah pemakaian pil
kontrasepsi 5 tahun berturut-turut. Penggunaan kontrasepsi
hormonal terutama pil KB kemungkinan mengurangi kadar
vitamin C, B12, B6, asam folat B2 dan zinc yang terlibat dalam
kekebalan tubuh. Tercatat bahwa 67% wanita dengan kanker
leher rahim memiliki sedikitnya 1 kadar vitamin abnormal, 38%
terlihat banyak terjadi gangguan penyerapan nutrisi dalam

10
 tubuhnya.15
2.4.5 Merokok dan Asap Rokok
Saat ini terdapat data yang mendukung bahwa rokok
sebagai penyebab kanker serviks dan hubungan antara merokok
dengan kanker sel skuamosa pada serviks (bukan
adenoskuamosa atau adenokarsinoma). Mekanisme kerja bisa
langsung (aktivitas mutasi mukus serviks telah ditunjukkan pada
perokok) atau melalui efek imunosupresif dari merokok. Bahan
karsinogenik spesifik dari tembakau dapat dijumpai dalam lendir
dari mulut rahim pada wanita perokok. Bahan karsinogenik ini
dapat merusak DNA sel epitel skuamosa dan bersama infeksi
HPV dapat mencetuskan transformasi keganasan. Zat-zat
tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping
merupakan ko- karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah
semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau menjadi
terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru maupun
serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak
jumlah nikotin yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker
leher rahim.16
2.4.6 Defisiensi Zat Gizi dan Kondisi Sosio-Ekonomi
Status sosial ekonomi rendah meningkatkan insiden
kanker serviks yang berhubungan dengan status gizi. Status gizi
berhubungan dengan daya tahan tubuh terhadap infeksi maupun
kemampuan melawan keganasan. Status gizi dan peranan
mikronutrien seperti kekurangan zink, cuprum, asam folat juga
diduga sebagai faktor risiko kanker serviks. Pengolahan
makanan dalam suhu tinggi pada makanan yang mengandung
protein dan lemak yang tinggi akan membentuk berbagai
senyawa mutagenic. Wanita dengan status gizi buruk sangat
mudah terinfeksi virus HPV. Seseorang dengan diet ketat akan
menimbulkan defisiensi vitamin A, C, dan E dan menurunnya
daya imunitas, yang mengarah pada berkembangnya penyakit

11
 dengan mudah. Kekurangan yang sangat bermakna dari retinol
dapat meningkatkan kemungkinan displasia serviks, dan
mempermudah terinfeksi HPV secara independen. Demikian
pula pada perempuan dengan kekurangan vitamin C pada
makanan dalam jangka waktu lama sehingga kadar vitamin C
rendah dalam tubuh, memiliki kemungkinan terjangkit virus
HPV yang lebih tinggi.6
2.4.7 Genetik
Bila seorang wanita mempunyai saudara kandung atau ibu
yang mempunyai kanker serviks, maka ia mempunyai
kemungkinan 2-3 kali lebih besar untuk juga mempunyai kanker
serviks dibandingkan dengan orang normal. Beberapa peneliti
menduga hal ini berhubungan dengan berkurangnya kemampuan
untuk melawan infeksi HPV.17

2.5 Patogenesis
Perkembangan NIS bergantung erat pada hasil sitologi
untuk mendeteksi NIS jauh sebelum tampak kelainan
makroskopik. Kelainan prakanker yang disebut NIS berawal
sebagai NIS derajat ringan (low grade) dan berkembang menjadi
NIS derajat berat (high grade), atau berawal sudah sebagai NIS
derajat berat. Keadaan NIS bergantung pada immunologi pasien
dengan dukungan faktor resiko. Setiap kasus infeksi HPV
derajat rendah, DNA virus tidak terintegrasi ke genom penjamu,
dan tetap berada dalam bentuk episomal bebas. Sebaliknya,
HPV tipe 16 dan 18 memiliki gen yang setelah terintegrasi ke
genom sel penjamu, mengkode protein yang menghambat atau
menginaktifkan gen penekan tumor TP53 dan RB1 di sel epitel
sasaran serta mengaktifkan gen terkait siklus sel, seperti siklin E
sehingga terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali.18

12
 Gambar 2.4 Perkembangan NIS menjadi karsinoma invasif19

Onkoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV merupakan

penyebab terjadinya degenerasi keganasan. Integrasi DNA virus
dengan genom sel tubuh merupakan awal dari proses yang
mengarah transformasi. Integrasi DNA virus dimulai pada
daerah E1-E2. Integrasi menyebabkan E2 tidak berfungsi, tidak
berfungsinya E2 menyebabkan rangsangan terhadap E6 dan E7
yang akan menghambat p53 dan pRb.18
Hambatan kedua TSG menyebabkan siklus sel tidak
terkontrol, perbaikan DNA tidak terjadi, dan apoptosis tidak
terjadi. E6 akan mengikat p53 sehingga Tumor suppressor gene
(TSG) p53 akan kehilangan fungsinya, yaitu untuk
menghentikan siklus sel pada fase G1. Sedangkan onkoprotein
E7 akan mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya
E2F, yang merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel
berjalan tanpa kontrol. Penghentian siklus sel pada fase G1 oleh
P53 bertujuan memberi kesempatan kepada sel untuk
memperbaiki kerusakan yang timbul. Setelah perbaikan selesai
maka sel akan masuk ke fase S. P53 menghentikan siklus sel
dengan cara menghambat kompleks cdk-cyclin yang berfungsi

13
merangsang siklus sel untuk memasuki fase selanjutnya. Jika
penghentian sel pada fase G1 tidak terjadi, dan perbaikan tidak
terjadi, maka sel akan terus masuk ke fase S tanpa ada
perbaikan.18
Sel yang abnormal ini akan terus membelah dan
berkembang tanpa kontrol. Selain itu p53 juga berfungsi sebagai
perangsang apoptosis, yaitu proses kematian sel yang dimulai
dari kehancuran gen intrasel. Apoptosis merupakan upaya
fisiologis tubuh untuk mematikan sel yang tidak dapat
diperbaiki. Hilangnya fungsi p53 menyebabkan proses apoptosis
tidak berjalan.18
Penelitian lain tentang Bcl-2 juga mendapatkan penurunan
aktivitas Bcl-2 pada karsinoma serviks. Keadaan ini menunjukan
bahwa penurunan aktivitas apoptosis pada karsinoma serviks
disebabkan peningkatan aktivitas dari antiapoptosis.
Peningkatan Bcl- 2 bukan berarti terjadi penurunan aktivitas
apoptosis, karena mekanisme apoptosis dikontrol oleh banyak
gen. Tetapi indeks apoptosis pada karsinoma sel skuamosa, pada
penelitian nampaknya justru menurun, dan ini dibuktikan oleh
beberapa penelitian. Pada penelitian juga dijumpai adanya
penurunan beberapa keluarga Bcl-2, antara lain Bak, caspase 3
dan caspase 6.18

14
Gambar 2.5 Ekspresi E6 dan E7 pada kanker serviks20

Protein E7 menghambat proses perbaikan sel melalui

mekanisme yang berbeda. Pada proses regulasi siklus sel di fase
G0 dan G1 TSG pRb berikatan dengan E2F ikatan ini
menyebabkan E2F menjadi tidak aktif E2F merupakan gen yang
akan merangsang siklus sel melalui aktivasi proto-onkogen c-
myc, dan N-myc. Protein E7 masuk ke dalam sel dan mengikat
pRb yang menyebabkan E2F bebas terlepas, lalu merangsang
proto-onkogen c-myc dan N-myc sehingga akan terjadi proses
transkripsi atau proses siklus sel. Kekuatan ikatan protein E7
dengan pRb berbeda- beda pada beberapa tipe virus HPV,
misalnya: ikatan E7 HPV tipe 6 dan 11 kurang kuat
dibandingkan dengan HPV tipe 16 ataupun 18.18
Penelitian yang dilakukan pada pasien dengan karsinoma
serviks di beberapa rumah sakit di Indonesia menemukan bahwa
kejadian infeksi HPV tipe 16 sebesar 44%, tipe 18 sebesar 39%
dan tipe 52 sebesar 14%. Sisanya sebesar 14% terdeteksi infeksi
HPV multipel. Pada penelitian identifikasi tipe HPV pada
adenokarsinoma, didapatkan bahwa prevalensi HPV pada
adenokarsinoma jenis musinosum, intestinal, endometrioid
adalah 91% dan jenis adenoskuamosa 100%. Sedangkan pada

15
 subtipe nonmusinous, clear cell, serous dan mesonefrik tidak
dijumpai infeksi HPV. Kejadian HPV tipe 16, 18, 45, 52, dan
35 adalah berturut-turut 50%, 40%, 10%, 2% dan 1%.18 HPV
tipe 16 dan 18 ditemukan pada sejumlah 70% kanker serviks,
sedangkan tipe 16, 18, 33, 45, 31, 58, 52, dan 35 ditemukan
pada sejumlah 90% kanker serviks.18
Tiga belas tipe HPV (16, 18, 31, 58, 33, 52, 35, 51,
56, 45, 39, 66,6), pada metaanalisis, dijumpai pada HSIL. Pada
LSIL ditemukan HPV tipe 16 (26%), 31 (12%), 51 (11%), 53
(10%). 56 (10%), 52 (9%), 18 (9%), 66 (9%), 58 (8%), dan
tipe lainnya 5%.18

2.6 Gejala Klinis

Pada stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat
terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Jika sudah terjadi
kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat
penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar. Gejala yang timbul
dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi
perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause.21
Pada stadium lanjut dimana kanker mulai ex-situ maka
dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang
mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan
timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung
kemih dan usus besar. Gejala lain yang timbul dapat berupa
gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala,
gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang
(nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau
pembengkakan) dan lain-lain.21

2.7 Klasifikasi Lesi Prakanker

Klasifikasi Sitologi (untuk
Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis)
skrining)

16
 Sistem NIS (Neoplasia Klasifikasi Deskriptif
Pap
Bethesda Intraepitelial (WHO)
Kelas I Normal Normal Normal
ASC-US
Kelas II Atipik Atipik
ASC-H
NIS 1 termasuk
Kelas III LSIL Koilositosis
kondiloma
Kelas III HSIL NIS 2 Displasia sedang
Kelas III HSIL NIS 3 Displasia berat
Kelas IV HSIL NIS 3 Karsinoma in situ
Karsinoma
Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif
Invasive

Tabel 2.2 Klasifikasi Lesi Prakanker dengan beberapa sistem7

Keterangan22
ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance
ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade
squamous epithelial lesion
LSIL : Low-grade squamous intraepithelial lesion
HSIL : High-grade squamous intraepithelial lesion
1. Normal (Kelas I): hasil apusan negatif tanpa adanya sel abnormal
atau tidak dapat terlihat. Hasil apusan bersih dan tidak terdapat sel
inflamasi dan tidak memiliki bukti keganasan (kanker).
2. Atipikal (Kelas II): Hal ini lebih lanjut dibagi menjadi dua istilah: sel
ASC- H dan ASC-US.
3. Low-grade squamous intraepithelial lesion (Kelas III, displasia
ringan): Klasifikasi ini untuk sel-sel abnormal, yang dapat dianggap
sebagai displasia ringan atau dengan ringan potensial "premaligna".
Jika dibiarkan saja, perubahan ini mungkin kembali ke normal,
mungkin tetap sama, atau bisa berkembang menjadi keganasan
selama periode tahunan. Interval untuk pengembangan keganasan
dari displasia adalah dari 3 sampai 10 tahun. 18
4. High-grade squamous intraepithelial lesion (Kelas III, IV):
Klasifikasi ini merupakan indikasi dari perubahan tingkat tinggi
prakanker. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan kolposkopi.

17
 Pengobatan dengan pembekuan atau eksisi biasanya diperlukan.18
5. Kanker (Kelas V): Klasifikasi ini menunjukkan probabilitas tinggi
kanker dan diperlukan evaluasi lengkap untuk menentukan sejauh
mana lesi kanker. Sebuah rencana perawatan untuk hasil terbaik
dapat ditentukan. 18

Gambar 2.6 Gambaran histopatologi perjalanan kanker serviks13

Kriteria sitologi untuk diagnosis ASC-US termasuk

pembesaran inti ukuran 2,5-3 kali lipat dari sel intermediate
dengan sedikit peningkatan rasio inti/sitoplasma, terdapat variasi
ringan dalam ukuran inti dan kontur, dan sedikit hiperkromasia
dengan kromatin. Kriteria sitologi untuk ASC-H yaitu sel
skuamosa dengan inti membesar dan kurang sitoplasma dengan
kontur inti tidak teratur. Mungkin ada bukti regenerasi sel- sel
pada serviks atau perubahan sel yang berhubungan dengan
infeksi atau trauma persalinan. Tergantung pada deskripsi lain

18
 ahli patologi mungkin diperlukan pengobatan untuk infeksi,
pengecekan ulang PAP smear, tes DNA, observasi, atau tes
diagnostik dengan kolposkopi.23
Menurut Sistem Bethesda:7
1. LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesion (displasia ringan).
Klasifikasi ini untuk sel-sel abnormal, yang dapat dianggap sebagai
displasia ringan atau dengan ringan potensial "premaligna". Jika
dibiarkan saja, perubahan ini

mungkin kembali ke normal, mungkin tetap sama, atau bisa berkembang

menjadi keganasan selama periode tahunan. Interval untuk
pengembangan keganasan dari displasia adalah dari 3 sampai 10 tahun.
2. HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesion (Kelas III, IV).
Klasifikasi ini merupakan indikasi dari perubahan tingkat tinggi
prakanker. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan kolposkopi.
Pengobatan dengan pembekuan atau eksisi biasanya diperlukan.
3. Karsinoma invasif (Kelas V): Klasifikasi ini menunjukkan probabilitas
tinggi kanker dan diperlukan evaluasi lengkap untuk menentukan sejauh
mana lesi kanker. Sebuah rencana perawatan untuk hasil terbaik dapat
ditentukan.

2.8 Staging Kanker Serviks Versi FIGO

International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging
System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan suatu
sistem stadium kanker sebagai berikut:7

19
 Tabel 2.3 Staging Kanker Serviks FIGO 20007

2.9 Diagnosis

Skrining lesi prakanker serviks:

2.9.1 Pemeriksaan Pap smear
Metode skrining sampai saat ini umumnya masih
menggunkan pap smear. Gabungan pap smear, kolposkopi, dan
biopsi merupakan paket diagnosis yang baik digunakan untuk
pelayanan. Sensit ivitas pap smear bila dikerjakan setiap tahun
mencapai 90%, setiap tahun 87%, setiap 3 tahun 78% dan bila
setiap 5 tahun mencapai 68%. Kualitas dari pap smear
ditentukan dari spesimen yang adekuat yaitu meliputi sediaan
yang jelas, informasi klinik yang informatif, adanya sel
skuamosa dan sel kelenjar endoserviks yang keduanya mewakili
spesimen pada sambungan skuamokolumnar serta kriteria
jumlah sel pada preparat. Jumlah sel dianggap cukup bila
terdapat 8000-12000 sel. Pap smear dianggap tidak adekuat
apabila preparat tidak disertai label, preparat yang pecah
sehingga sulit diproses ataupun dibaca, terdapat campuran

20
 darah, sel radang atau faktor lainnya. Apabila pap smear tidak
adekuat maka dianjurkan untuk dilakukan pap semar ulang pada
2-4 bulan, sedangkan bila pap smear yang tidak adekuat pada
kehamilan sebaiknya diulang setelah persalinan.18

2.9.2 Kolposkopi
Hasil sitologi negatif atau memiliki hasil yang meragukan
pada skrining HPV negatif, maka pemeriksaan dengan
kolposkopi perlu dilakukan. Kolposkopi adalah pemeriksaan
serviks, vagina dan vulva dengan melihat serviks pada
pembesaran 10-20 kali maka dapat terlihat ukuran dan batas dari
lesi abnormal pada permukaan serviks. Pada kolposkopi, serviks
dioles dengan larutan asam asetat 3-5% atau lugol untuk
membersihkan lendir yang meliputi permukaan serviks.
Perubahan yang dapat terjadi yaitu adanya bercak putih dan
vaskuler yang atipik yang menandakan adanya aktivitas selular
yang hebat. Kolposkopi digunakan sebagai alat diagnostik yang
memiliki sensitivitas tinggi (sekitar 85%) dan spesifisitas sekitar
70% untuk deteksi prakanker dan kanker. Kolposkopi digunakan
untuk mengevaluasi prakanker dan lesi kanker, membantu
mengidentifikasi luasnya lesi, memandu biopsi dan membantu
pengobatan dengan krioterapi.24

21
Gambar 2.7 Epitel squamous dan kolumnar pada serviks25

Gambar 2.8 Serviks abnormal25

22
 Gambar 2.9 Gambaran kolposkopi NIS I, II, dan III 24

Temuan kolposkopi normal - Epitel skuamosa asli

Temuan kolposkopi
abnormal (pada zona
transformasi)
Kolposkopi suspek kanker
invasif (kolposkopi tidak
memuaskan)
Temuan miscellaneous
Tabel 2.4 Klasifikasi kolposkopi epitel serviks abnormal26
- Epitel kolumnar
- Zona transformasi normal
- Epitel acetowhite-flat, mikropapiler atau
microconvoluted
- Punktasi
- Mosaik
- Yodium negatif
- Pembuluh darah atipik
- Sambungan skuamokolumnar tidak tampak
- Inflamasi berat atau atrofi berat
- Serviks tidak tampak
- Permukaan mikropapiler yang tidak
berwarna putih
- Kondiloma eksofitik
- Inflamasi
- Atrofi
- Ulkus

Tabel 2.5 Indeks kolposkopi Coppleson25,26

Kategori Tem
uan

23
 Tidak signifikan Gambaran acetowhite epitel tidak jelas atau
semitransparan. Batas tidak jelas, dengan atau tanpa
caliber pembuluh darah (fine punctuation/fine mosaic),
dengan pola yang teratur dan jarak antara kapiler dekat.
Tidak ada pembuluh darah atipikal.

Signifikan Acetowhite epitel jelas, batas tegas, perubahan vaskuler

berukuran lebar, ireguler, berbentuk koil (coarse
punctuation/mosaic). Terdapat pembuluh darah atipikal
dan terkadang permukaannya ireguler mengindikasikan
terdapatnya lesi kanker invasif

2.9.3 Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Teknik pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat
(IVA) adalah pemeriksaan mudah serta dilakukan oleh seluruh
tenakes terlatih dengan mengamati leher rahim yang telah diberi
asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan
penglihatan mata telanjang. Pemeriksaan IVA pertama kali
diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara memulas
leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam
asetat 3-5%. Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi
epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas
cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat
hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga
membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat.
Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar
tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan
keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna
putih, disebut juga epitel putih (acetowhite).7
Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan
berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi
dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini

24
 membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya
lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat
berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih
banyak. Jika makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat
kelainan jaringannya. Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat
perubahan- perubahan pada epitel. Leher rahim yang diberi 5%
larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3%
larutan tersebut. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik
sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil
gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan
bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak
sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel
putih, tetapi disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh
proses keratosis.7 Prinsip metode IVA adalah
melihat perubahan warna menjadi putih pada lesi prakanker
jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat
(asam cuka). Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai
kanker, pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera
dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. Perempuan yang sudah
menopause tidak direkomendasikan menjalani skrining dengan
metode IVA karena zona transisional leher rahim pada
kelompok ini biasanya berada pada endoserviks rahim dalam
kanalis servikalis sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi
spekulum.7
Tabel 2.6 Kategori temuan IVA7
Kategori Temuan klinik
IVA
1. Normal Licin, merah muda, bentuk porsio normal
2. Infeksi Servisitis (inflamasi, hiperemis), banyak fluor,
ektropion, polip
3. Positif IVA Plak putih, epitel acetowhite (bercak putih)
4. Kanker Pertumbuhan seperti bunga kol, pertumbuhan
serviks
mudah berdarah

25
 Tabel 2.7 Hasil IVA dan Nilai Interprentasi 7

Kategori IVA Temuan klinik

1. Negatif Tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion). Bercak
putih pada polip endoservikal atau kista nabothi. Garis
putih mirip lesi acetowhite pada sambungan
skuamokolumnar
2. Positif 1 (+) Samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi bercak
putih yang ireguler pada serviks. Lesi bercak putih
yang tegas, membentuk sudut (angular), geographic
acetowhite lessions yang terletak jauh dari sambungan
skuamokolumnar
3. Positif 2 (++) Lesi acetowhite yang buram, padat dan berbatas jelas
sampai ke sambungan skuamokolumnar. Lesi
acetowhite yang luas, circum orificial, berbatas tegas,
tebal dan padat. Pertumbuhan pada leher rahim

Gambar 2.10 IVA negatif21

26
 Gambar 2.11 IVA positif21

Gambar 2.12 Suspek karsinoma serviks21

Skema 2.13 Alur Pemeriksaan IVA27

Inspekulo

1 Curiga kanker Tidak curiga kanker

PAP smear IVA

Negatif Positif

4 Krioterapi

SSK
Biopsi
2

Tidak tampak SSK Tampak SSK

27
2.9.4 Thin-prep
Metode skrining thin-prep atau liquid base cytology (LBC)
adalah metode pap smear yang dimodifikasi yaitu pengumpulan
sel usapan serviks di dalam cairan, tujuannya adalah
menghilangkan kotoran, darah, lendir serta memperbanyak sel
serviks yang dikumpulkan sehingga akan meningkatkan
sensitivitas. Keuntungan lain dari teknik ini antara lain
penebaran sel yang merata pada sediaan dengan meminimalisasi
sel yang tumpang tindih pada sediaan, terhindar dari darah,
lendir ataupun sel radang, mampu meningkatkan ketajaman
diagnosis terhadap kelainan sel. Pengembangan teknologi
skrining bertujuan menurunkan pengulangan pemeriksaan
karena LSIL, ASC-US, memperpanjang interval pemeriksaan,
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dan menurunkan
biaya.18

2.9.5 Hybrid Capture (HC)

Identifikasi terjadinya infeksi HPV risiko tinggi dapat
dilakukan dengan HC atau dengan PCR. Pemeriksaan HC dinilai
lebih mudah dilakukan dalam program skrining. Pemeriksaan
HC untuk mendeteksi LSIL, ASC-US dan HSIL lebih sensitif
bila dibandingkan dengan pap smear namun mempunyai
spesifisitas yang lebih rendah. Pemeriksaan DNA-HPV dapat
digunakan untuk mendeteksi adenokarsinoma in situ pada
atypical glandular cell (AGC). Pemeriksaan HC hanya mampu
mendeteksi infeksi HPV risiko tinggi tetapi tidak mampu
mendeteksi kelainan sel prakanker sehingga spesifisitas HC
lebih rendah dibandingkan pap smear.18

28
29
30
 Gambar 11 Algoritma skrining dan tatalaksana lesi prakanker 13

Gambar 2.14 Algoritma skrining dan tatalaksana lesi prakanker 28

2.10 Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks

Deteksi awal stadium dini lesi prakanker serviks akan memberikan hasil
yang baik dan penyembuhan sempurna. Terapi yang dimiliki dalam usaha
melakukan pengobatan terhadap NIS. Berbagai pilihan mulai dari laser ablasi dan
krioterapi biasa digunakan untuk displasia ringan dan cold knife, konisasi, atau
laser konisasi biasa digunakan untuk displasia moderat. Di samping modalitas
terapi destruksi, didapatkan terapi eksisi seperti LEEP, LLETZ, konisasi, sampai
histerektomi. Penggunaan berlebihan dalam terapi menyebabkan ganguan pada
fertilitas di masa reproduktif.
2.10.1 Krioterapi

Krioterapi merupakan prosedur sederhana untuk destruksi area prakanker

pada serviks dengan cara pembekuan. Cryoprobe diletakkan pada serviks dan
membekukan permukaannya menggunakan gas karbon dioksida (CO2) atau
nitrous oxide (N2O). Cryoprobe diterapkan pada serviks dua kali selama tiga
menit setiap kali dengan jarak 5 menit (teknik double-freeze). Krioterapi sangat

31
efektif untuk pengobatan lesi kecil, tapi untuk lesi yang lebih besar angka
kesembuhan di bawah 80%.23
Penyemprotan NO2 mengakibatkan pendinginan suhu ujung probe -65oC
sampai -85oC, jauh di bawah suhu letal -20oC. Dengan penyemprotan tersebut
akan terbentuk bunga es setebal 7 mm. 5 mm bagian proksimal bersuhu kurang
dari -20oC akan mengalami nekrosis, sedangkan 2 mm tepi bunga es tersebut yang
bersuhu 0oC sampai -20oC akan mengalami regenerasi. Dengan kenyataan ini
diasumsikan bahwa krioterapi tidak dapat mematikan jaringan lebih dalam dari 5
mm. Pada HSIL sering disertai keterlibatan kripta kelenjar serviks sehingga
efektivitas krioterapi pada HSIL tidak memadai dan lebih dianjurkan eksisi
daripada krioterapi untuk menangani HSIL.23

Gambar 2.15 Krioterapi 23

32
 Gambar 2.16 Alat krioterapi25

2.10.2 Cold Knife Cone (Konisasi Pisau)

Merupakan cara eksisi pada daerah berbentuk kerucut dari serviks dengan
menggunakan cold knife conization termasuk ektoserviks dan endoserviks.
Tingkat konisasi akan tergantung pada ukuran lesi dan kemungkinan ditemukan
kanker invasif. Konisasi direkomendasikan untuk pengobatan NIS II dan NIS
III.29

Gambar 2.17 Biopsi cold knife cone

2.10.3 LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)

LEEP atau Large Loop Excision of The Transformation Zone (LLETZ)

33
adalah penghapusan daerah abnormal pada serviks dengan menggunakan kawat
panas. Hal ini membutuhkan unit electrosurgical yang menghasilkan tegangan
rendah konstan dan transmisi ke perangkat loop kawat, yang digunakan untuk
menghilangkan jaringan abnormal. LEEP bertujuan untuk menghapus kedua lesi
dan seluruh zona transformasi. Teknik ini berhasil mengeradikasi prakanker
sebanyak 90% kasus. LEEP dipergunakan untuk lesi intraepithelial derajat tinggi
(HSIL) karena kedalaman pengambilan jaringan dapat lebih besar sehingga
seluruh kripta endoserviks dapat terambil yang mungkin luput pada pemakaian
krioterapi.8

Gambar 2.18 Teknik LEEP

2.10.4 Vaporasi Laser

Terapi HSIL dapat dilakukan dengan vaporasi laser. Penggunaan laser di

negara maju telah menggantikan tempat terapi kauterisasi, krioterapi atau konisasi
pisau. Kelemahan alat ini adalah biaya yang relatif mahal hasil tidak berbeda
dengan metoda terapi lainnya. Evaporasi laser pada HSIL memberikan
keberhasilan terapi sampai 94% pada lesi kurang dari 2,5 cm dan 92% untuk lesi
lebih dari 2,5 cm.18

2.11 Pencegahan

Pemberian vaksin HPV dalam penelitian dapat mencegah 14 tipe HPV,

khususnya tipe 16/18 dengan efektivitas 100% untuk mencegah infeksi HPV pada

34
serviks, vulva dan vagina pada follow up sampai 4,9 tahun. Pemberian vaksin
sebaiknya dilakukan saat pasien tidak sedang terinfeksi HPV. Sehingga sebelum
vaksin dilakukan penapisan dengan pemeriksaan pap smear terdapat 2 jenis vaksin
yaitu vaksin bivalent dan quadrivalent. Vaksin quadrivalent menggunakan pelarut
AlOH3, yaitu pelarut banyak dipakai pada umumnya. Vaksin bivalent
menggunkana pelarut yang mengandung AlO4, ASO4 bertujuan untuk
mengakselerasi jumlah limfosit B yang memprduksi antibodi. Pada penelitian fase
2 proteksi NIS II/III karena HPV 16 dan 18 pada yang divaksinasi menggunakan
vaksin bivalent mencapai 100% dan proteksi 100% dijumpai sampai 6,4 tahun
pengamatan. Vaksin ini paling ideal dilakukan pada wanita yang belum pernah
melakukan hubungan seksual atau belum terinfeksi HPV. FDA menyetujui
pemberian vaksin mulai usia 9 tahun, sedangkan CDC merekomendasikan mulai
usia 11-12 tahun, HOGI-IDAI mulai usia 10 samapai 53 tahun. Vaksinasi pada
ibu hamil tidak dianjurkan, sebaiknya vaksinasi diberikan setelah persalinan. Ibu
menyusui boleh dierikan vaksin tersebut. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali secara
IM, diberikan pada bulan ke 0,1 dan 6.18

35
 BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan berusia 46 tahun datang ke Poliklinik

Kebidanan RSUP DR M Djamil Padang, pada tanggal 21 Maret 2021 pukul 11.00
WIB dengan identitas pasien:
Nama : Ny. ME
Usia : 42 tahun
No. MR : 01103396
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Menikah : Menikah

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Seorang pasien perempuan berusia 42 tahun datang ke Poliklinik
Kebidanan RSUP DR M Djamil Padang, pada tanggal 21 April 2021 Pukul 11.00
dengan keluhan utama keluar cairan keputihan dari kemaluan sejak 1 tahun yang
lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Keputihan yang keluar sejak 1 tahun yang lalu, cairan berwarna putih susu,
gatal dan tidak berbau.
- Pasien mengaku cairan yang keluar banyak sampai pasien mengganti
celana dalam 6 - 7 kali sehari
- Darah yang keluar dari kemaluan diluar masa haid (-)
- Perdarahan pasca senggama (-), dispareunia (+)
- Nyeri perut bawah (+) sejak 3 bulan ini
- Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun. Haid teratur, lama
menstruasi 5-6 hari, pasien mengganti pembalut sebanyak >2x sehari.
Nyeri saat haid ada namun tidak mengganggu aktifitas.

36
 - Sesak napas (-)
- Riwayat pembesaran perut (-)
- Edema tungkai (-)
- Pasien sudah dilakukan biopsi dengan hasil Cervical Intra Epithelial
Neoplasm ( CIN 1) dengan koilositosis dan servisitis kronik
- Riwayat penurunan berat badan tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas/KB/Ginekologi :
- Menikah tahun 2000
- Kehamilan/ Abortus/ Persalianan = 3/0/3
o 2001/perempuan/3000 gram/ spontan/ bidan / hidup
o 2006/perempuan/3200 gram/ spontan/ bidan / hidup
o 2011/laki-laki/3300 gram/ spontan/ bidan / hidup
- Pasien menggunakan KB suntik sebulan tahun 2001 s/d 2002, dan KB
spiral 2011 s/d 2016

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat penyakit jantung, lien, hepar, diabetes melitus, endokrin, gagal ginjal
ataupun keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan atau penyakit
yang sama dengan pasien disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan:

- Pasien adalah seorang IRT
- Pendidikan terakhir: SMA
- Pasien tidak merokok

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : CMC/GCS 15

37
Tekanan Darah : 110/70 BB : 55
Nadi : 84x/i TB : 165 cm
IMT : 20,2
Napas : 20x/i Anemis : -/-
Suhu : 36,6oC Edema : tidak ada

Kulit : teraba hangat, turgor kembali cepat

KGB : tidak teraba pembesaran KGB
Kepala : normocephal
Rambut : rambut hitam dan tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Gigi & Mulut : karies dentis (-), mukosa bibir basah
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O
Dada : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : tampak membuncit, tidak ada sikatrik.
Palpasi : distensi usus (-), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus normal
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, perdarahan (-)
Inspekulo : Vagina : laserasi (-), massa (-), fluksus (-), Flour albus (-)
Porsio : multipara, tumor (+) arah jam 5, hiperemis (+),laserasi (+)
arah jam 12, OUE tertutup
VT-bimanual:
Vagina : Tumor (-)
Portio : MP, teraba benjolan arah jam 5 padat ukuran 0,5 X 0,5 cm
permukaan licin
CUT : Teraba sebesar telur ayam

38
 AP : Lemas kenan kiri
CD : Tidak menonjol
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Inspekulo sebelum Krioterapi

39
 Pemeriksaan inspekulo setelah krioterapi

DIAGNOSIS
- Cervical Intraepithelial Neoplasm ( CIN 1) dengan koilositosis
- Servisitis kronik
-
TATALAKSANA
Krioterapi

RENCANA
Follow up 6 bulan lagi

40
 BAB IV

DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 42 tahun datang ke Poliklinik Kebidanan

RSUP DR M Djamil Padang, pada tanggal 21 April 2021 pukul 11.00 WIB dengan
diagnosis Cervical Intraepithelial Neoplasm ( CIN 1) dengan koilositosis + servisitis
kronik.
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien telah mengalami keputihan
sejak 1 tahun yang lalu, cairan berwarna putih susu, gatal dan tidak berbau, jumlah
banyak sampai mengganti celana dalam hingga 6-7 kali. Perdarahan pasca senggama
tidak ada, nyeri saat bersenggama (+), nyeri perut bawah sejak 3 bulan ini. Gangguan
haid tidak ada, penurunan berat badan tidak ada, BAK dan BAB dalam batas normal.
Pasien menikah diusia 21 tahun, kemudian hamil dan partus sudah sebanyak 3 kali.
Pada pasien dilakukan biopsi dengan hasil Cervical Intraepithelial Neoplasm ( CIN
1) dengan koilositosis + servisitis kronik.
Pada Stadium dini lesi prekanker bisa asimptomatik, kemudian timbul gejala
awal berupa sekret vagina yang berlebihan yang disertai bercak perdarahan, dan
adanya perdarahan diluar masa haid dan pasca senggama. Pada pasien ini sudah
ditemukan gejala awal lesi prekanker. Jika berlanjut menjadi kanker maka keluhan
bisa menjadi cairan pervaginam yang berbau busuk, nyeri panggul, pinggang ataupun
pinggul, nyeri saat BAK dan BAB, sering berkemih, kemudian timbul keluhan organ
lain akibat metastasis kanker.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, status
ginekologi didapatkan abdomen tidak tampak membuncit, inspekulo didapatkan
vagina tidak ada laserasi, massa, fluksus ataupun flour albus dan porsio multipara,
hiperemis, ada tumor (+) dan laserasi (+), OUE tertutup. VT teraba massa di arah jam
5, konsistensi padat, ukuran 0,5x0,5 cm permukaan licin. Pada Pasien sudah
dilakukan pemeriksaan biopsi dengan hasil Cervical Intraepithelial Neoplasm ( CIN

41
1) dengan koilositosis + servisitis kronik. Pasien dilakukan tindakan krioterapi
menggunakan N2O selama 3 menit untuk menghancurkan lesi tersebut. Pasien akan
di follow up 6 bulan lagi untuk melihat hasil tindakan krioterapi yang sudah
dilakukan.
BAB V

KESIMPULAN

 Lesi prakanker terbagi atas tiga derajat tergantung dari dysplasia

epitel pada serviks dan terbagi atas 3 keadaan grade dimulai dari low
grade, high grade hingga karsinoma in-situ.
 Keadaan lesi yang asimptomatik kerap menjadi masalah serius untuk
deteksi awal pada stadium dini. Lesi akan mulai bergejala ketika
memasuki potensi ganas atau menjadi kanker serviks.
 Gejala utama adalah nyeri, gangguan menstruasi hingga kondisi berat
badan kian menurun.
 Pencegahan menjadi hal utama dengan memperhatikan setiap faktor
resiko dan melakukan pemeriksaan skrining yaitu pap-smear dan
IVA.
 Keberhasilan deteksi dini pada lesi prakanker akan memberikan
penyembuhan hingga 100% dan pengobatan minimal. Jika deteksi
pada stadium lanjut maka angka kesembuhan akan menurun hingga
70-80% .
 Terdapat berbagai macam modalitas terapi pada lesi prakanker
serviks dan sesuiakan dengan derajat dysplasia dengan tingkat
keberhasilan mencapai 95% yaitu sebagai berikut: Krioterapi, Knife
cone biopsy, LEEP hingga histerektomi.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Goedadi A. Kebijakan dan Strategi Program Kesehatan Reproduksi.

Indonesia: BKKBN; 2012: 80-90.
2. Ocviyanti Dwiana, Handoko Yohanes. Peran Dokter Umum dalam
Pencegahan Kanker Serviks di Indonesia. Jurnal Indonesia Medical
Association, Volume: 63, Nomor: 1. 2013:1-3
3. WHO. 2006. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential
Practice. Geneva
4. Fauziah Rathi Manjari, Wirawan Jimmy Panji, Lorianto Rossalina, dkk.
Deteksi Dini Kanker Serviks pada Pusat Pelayanan Primer di Lima Wilayah
DKI Jakarta. Jurnal Indonesia Medical Association, Volume: 61, Nomor: 11.
2011:447-452
5. Tumor Serviks. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed. 7. Jakarta: EGC, 2007:767-
770
6. Rasjidi, I. 2009. Epidemiologi Kanker Serviks, III(3), 103–108.
7. Nuranna Laila, Purwoto Gatot, Madjid Omo A, dkk. 2008. Skrining Kanker
Leher Rahim dengan Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA).
Departemen Kesehatan Republik Indonesia: 24-33

8. Iskandar TM. 2009. Pengelolaan Lesi Prakanker Serviks. Indonesian Journal

of Cancer Vol. III: 97-102.
9. Globocan 2012. Cancer Fact Street. Estimated Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012 IARC. [cited: 2015 March. 23]. Available
from:http://www.globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/cervix-
new.asp#MORTALITY
10. Barbara L. Hoffman, et al. Williams Gynecology. Ed.2 Preinvasive lesions of
the lower genital tract. 2012:730-754

43
11. Massad L. Stewart, Einstein Mark H., Huh Warner K., et.all. 2013. 2012
Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical
Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology. Journal of Lower Genital Tract Disease,
Volume 17, Number 5: S1-S27
12. Hakim Lukman. Biologi dan Patogenesis Human Papiloma Virus. PKB
“New Perspective of Sexually Transmitted Infection Problems”. 2010:164-
180. [cited: 2015 April 1]. Available from:
http://rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/id/index.php/promosi-
kesehatan/majalah-rs/doc_download/62-biologi-a-patogenesis-human-
papiloma-virus-
13. Djaranjoera JY. 2015. Lesi Prakanker. Bagian Obstetri dan Ginekologi
Universitas Nusa Cendana. Kupang
14. Rahmadhany R. 2014. Deteksi Dini Lesi Prakanker Serviks Dengan
Perangkat Optoelektrik. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Program Pendidikan Dokter Spesialis Obtetri dan Ginekologi
15. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer,
Appleby P, Beral V, et al. 2007. Cervical cancer and hormonal
contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women
with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24
epidemiological studies. Lancet. 370(9599):1609–1621.
16. Vaccarella S, Herrero R, Snijders PJF, et al. 2008. Smoking and human
papillomavirus infection: pooled analysis of the International Agency for
Research on Cancer HPV prevalence surveys. International Journal of
Epidemiology. 37(3):536–546.
17. Magnusson PK, Lichtenstein P, Gyllensten UB. 2000. Heritability of cervical
tumours. Int J Cancer. 88:698-701.
18. Andrijono. 2012. Kanker Serviks. Divisi Onkologi Departemen Obstetri-
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ed 4

19. Eurocytology. 2014. Pathogenesis of cervical cancer CIN and squamous cell
cervical carcinoma. Dikutip dari :
http://www.eurocytology.eu/en/course/969. Diakses tanggal 28 Juli 2017.

44
20. Yim EK, Park JS. 2005. The Role of HPV E6 and E7 Oncoproteins in HPV-
associated Cervical Carcinogenesis. Departement of Obstetrics and
Gynecology, The Catholic University of Korea College of Medicine. Cancer
Res Treat. 37(6): 319-324
21. Adekunle OO. 2012. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)
(Squamous Dysplasia),Intraepithelial Neoplasia. (Diakses tanggal 8 Juli
2017). Tersedia dari: http://www.intechopen.com/books/intraepithelial-
neoplasia/cervical-intraepithelial-neoplasia- cin-squamous-dysplasia-
22. Pfenninger J. 2011. Pap Smear Information. (Diakses tanggal 19 Juli 2017).
Tersedia dari: http://www.mpcenter.net/patient_ed/pap_smear_info.html
23. WHO. 2014. WHO guidelines for screening and treatment of precancerous
lesions for cervical cancer prevention.
24. Sellors JW, Sankaranarayanan R. 2003. Colposcopic Appearance of the
Normal Cervix. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial
Neoplasia: A Beginner's Manual. International Agency for Research on
Cancer Screening group.
25. Colposcopic Appearance of the Normal Cervix. Colposcopy and Treatment
of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginner's Manual. International
Agency for Research on Cancer Screening group. 45-54 [cited: 2015 April
1]. Available from: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=1&chap=6

26. Lesi Prakanker. Onkologi Ginekologi. Ed.I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2006:399-429
27. Nuranna Laila, Purwoto Gatot, Madjid Omo A, dkk. Skrining Kanker Leher
Rahim dengan Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA).
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008:24-33
28. Pundir J, Coomarasamy A. 2016. Gynaecology Evidence Based Algorithms.
Cambridge University Press. Columbia University Libraries. 164-167
29. Cheng X, Feng Y, Wang X, et al. 2012. The effectiveness of conization
treatment for post- menopausal women with high-grade cervical
intraepithelial neoplasia: 185-188.

45
46