FORMAT LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI

PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

1
Format 1: Diseminasi media sosialisasi pesan anti-gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DISEMINASI MEDIA SOSIALISASI PESAN ANTI-GRATIFIKASI

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

Bukti Pendukung
No Jenis/Media sosialisasi Lokasi
(Dokumentasi)

2
Format 2: Diseminasi media sosialisasi pesan anti-gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

MENGIKUTI E-LEARNING BIMBINGAN TEKNIS PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

Bukti Pendukung
No Jumlah peserta Waktu pelaksanaan
(Sertifikat E-Learning Bimtek PPG)

3
Format 3: Sosialisasi gratifikasi secara mandiri oleh UPG

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

SOSIALISASI GRATIFIKASI SECARA MANDIRI OLEH UPG

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

Bukti Pendukung
No Nama/Tema Kegiatan Uraian Kegiatan
(Dokumentasi)

4
Format 4: Bimbingan teknis terkait implementasi program pengendalian gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

BIMBINGAN TEKNIS TERKAIT IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

Bukti Pendukung
No Nama/Tema Kegiatan Uraian Kegiatan
(Dokumentasi)

5
 Format 5: Identifikasi titik rawan praktik gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

IDENTIFIKASI TITIK RAWAN PRAKTIK GRATIFIKASI

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

Sistem
Potensi Pengendalian
No Jenis Kegiatan Berpotensi Probabilitas potensi Dampak Kerugian Level Risiko Rencana
Terjadinya Faktor Penyebab dan
Risiko Gratifikasi gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi Mitigasi/Perbaikan
Gratifikasi Pengawasan
yang ada
(Tuliskan (Sebukan
secara pengendalian atau
urut. (Sebutkan ketentuan
Nomor ini (Sebutkan kemungkinan (Sebutkan kegiatan yang
aktivitas yang UU/Perda dll yang
akan (Sebutkan tingkat (Sebutkan tingkat kegiatan yang mungkin dilakukan untuk
(sebutkan jenis kegiatan di berpotensi (Perkalian angka pada dapat
menjadi kemungkinan potensi dampak/kerugian terhadap menyebabkan menanggulangi potensi
instansi bapak/ibu yang terjadinya kolom (4) dengan angka meminimalisir
identitas gratifikasi pada kolom (3) instansi akibat terjadinya timbulnya gratifikasi gratifikasi sebagaimana
berpotensi terjadinya gratifikasi) gratifikasi/suap pada kolom (5)) potensi
potensi benar-benar terjadi) gratifikasi pada kolom (3)) sebagaimana tersebut disebutkan pada kolom
berdasarkan pada gratifikasi/suap
gratifikasi dalam kolom (3)) (3) dan (7))
kolom (2)) yang telah di
pada identifikasi pada
kolom (3) kolom (3))
(1) (2) (3) (4)* (5)** (6)*** (7) (8) (9)
(4) x (5)
      1-5 1-5 Rendah/Sedang/Tingg      
i

               

* Penilaian untuk kolom (4): ** Penilaian untuk kolom (5): *** Apabila hasil perkalian adalah:
1 : Tidak Pernah Terjadi 1 : Tidak berarti  1 – 5 : Level Risiko Rendah
2 : Pernah Terjadi 2 : Kecil  6 – 11 : Level Risiko Sedang
3 : Jarang Terjadi 3 : Sedang  12 – 25 : Level Risiko Tinggi
4 : Sering Terjadi 4 : Besar Instansi sebaiknya memprioritaskan
5 : Sangat Sering Terjadi 5 : Bencana mitigasi terhadap potensi gratifikasi
dengan level risiko tinggi

6
 Format 6: Mitigasi risiko dalam monitoring tindak lanjut terhadap hasil pemetaan/identifikasi titik rawan gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

MITIGASI RISIKO DALAM MONITORING TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI TITIK RAWAN GRATIFIKASI

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

% Nilai (Skor) setelah dilakukan perbaikan

Rencana Progre
No Probabilitas Dampak
Peristiwa Risiko Mitigasi/Perbaikan PIC  Deskripsi kegiatan s Level Risiko Keterangan 
Risiko  potensi Kerugian
yang Dilakukan  Tindak Gratifikasi
Lanjut gratifikasi Gratifikasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)* (8)** (9)*** (10)
(Risiko yang (Berdasarkan rencana (Pelaksana/ (Uraian/bentuk kegiatan ….% 1-5 1-5 (7) x (8) (Selesai/belum,
dimitigasi) mitigasi/perbaikan) penanggungjawab mitigasi) Rendah/Sedang/Tingg kendala/hambatan)
rencana mitigasi) i

* Penilaian untuk kolom (7):
1 : Tidak Pernah Terjadi
2 : Pernah Terjadi
3 : Jarang Terjadi
4 : Sering Terjadi
5 : Sangat Sering Terjadi
** Penilaian untuk kolom (8): *** Apabila hasil perkalian adalah:
1 : Tidak berarti  1 – 5 : Level Risiko Rendah
2 : Kecil  6 – 11 : Level Risiko Sedang
3 : Sedang  12 – 25 : Level Risiko Tinggi
4 : Besar Apabila level risiko masih lebih tinggi dari
5 : Bencana toleransi risiko instansi, maka terhadap
potensi gratifikasi tersebut masih diperlukan
perbaikan pengendalian

7
Format 7: Melibatkan stakeholder dalam implementasi pengendalian gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

MELIBATKAN STAKEHOLDER DALAM IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

Bukti Pendukung
No Nama/Tema Kegiatan Uraian Kegiatan
(Dokumentasi)

8
 Format 8: Pelaporan penerimaan dan atau penolakan gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

PELAPORAN PENERIMAAN DAN/ATAU PENOLAKAN GRATIFIKASI YANG DIKELOLA OLEH UPG

Instansi : Nama Instansi

Waktu Monev : Triwulan I

* Formulir ini hanya digunakan untuk:

1. Laporan gratifikasi yang tidak menggunakan Gratifikasi Online (GOL); dan/atau
2. Laporan gratifikasi yang berdasarkan hasil verifikasi UPG termasuk dalam kategori yang tidak wajib dilaporkan ke KPK (dikelola instansi).

Jenis Laporan
Tanggal Penerimaan/ Pemberi Objek Pemanfaatan Objek
No Nama Pelapor Jabatan (Penerimaan/ Penetapan UPG
Penolakan Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi
Penolakan)

9
PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI

10
 PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI
PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Realisasi
Waktu Kendala/Hambatan
No Komponen Keterangan sesuai rencana Usulan Rencana Aksi
Renja (diisi bila belum terealisasi sesuai rencana)
(Ya / Tidak)
1 2 3 4 5 7 8
Perangkat Pengendalian Gratifikasi

Penyusunan rancangan/revisi Peraturan

Aturan TW
mengenai Pengendalian Gratifikasi
1 Pengendalian I/II/III/IV
(Melakukan penyesuaian terhadap
Gratifikasi
Peraturan KPK Nomor 2 Tahun 2019)

Membentuk Unit Pengendalian Gratifikasi

(UPG) dan/atau menunjuk pelaksana fungsi
SK Unit TW
Pengendalian Gratifikasi melalui Surat
2 Pengendalian I/II/III/IV
Keputusan (SK) maupun mekanisme lain
Gratifikasi
sesuai aturan Pengendalian Gratifikasi yang
berlaku di Instansi

Akun Gratifikasi Memiliki akun Gratifikasi Online (GOL) yang TW

3 I/II/III/IV
Online (GOL) dikelola oleh UPG

Implementasi Pengendalian Gratifikasi

Diseminasi media TW
Menyebarkan/mendiseminasikan media
1 sosialisasi pesan I/II/III/IV
sosialisasi pesan Anti Gratifikasi
anti-gratifikasi

Mengikuti E-
Learning Mengikuti serta mendorong pegawai di TW
2 Bimbingan Teknis instansinya untuk mengikuti pembelajaran I/II/III/IV
Pengendalian e-learning gratifikasi
Gratifikasi

11
 Realisasi
Waktu Kendala/Hambatan
No Komponen Keterangan sesuai rencana Usulan Rencana Aksi
Renja (diisi bila belum terealisasi sesuai rencana)
(Ya / Tidak)
1 2 3 4 5 7 8

Melaksanakan sosialisasi gratifikasi secara

mandiri oleh UPG kepada pihak internal
Sosialisasi TW
(seluruh pegawai) di lingkungan instansi
3 gratifikasi secara I/II/III/IV
dan/atau kepada pihak eksternal (mitra
mandiri oleh UPG
kerja, pelaku usaha/rekanan dan
masyarakat) di lingkungan instansi

Bimbingan teknis
terkait
implementasi Mengikuti/menginisiasi Bimbingan Teknis TW
4 I/II/III/IV
program terkait implementasi PPG
pengendalian
gratifikasi

Kegiatan bertujuan untuk memastikan

Identifikasi titik TW
instansi memahami adanya risiko terjadinya
5 rawan praktik I/II/III/IV
gratifikasi pada aktivitas/ kewenangan yang
gratifikasi
ada pada instansi

Melakukan
mitigasi risiko atas Kegiatan bertujuan untuk memastikan
hasil pemetaan/ kecukupan lingkungan pengendalian atas TW
6 identifikasi titik risiko terjadinya gratifikasi pada I/II/III/IV
rawan di wilayah aktivitas/kewenangan yang ada pada
kerja masing- instansi
masing

Melibatkan UPG wajib melibatkan stakeholder dalam

stakeholder dalam implementasi program pengendalian TW
7 implementasi gratifikasi, antara lain meliputi mitra kerja, I/II/III/IV
pengendalian pelaku usaha/rekanan dan masyarakat di
gratifikasi lingkungan instansinya

12
 Realisasi
Waktu Kendala/Hambatan
No Komponen Keterangan sesuai rencana Usulan Rencana Aksi
Renja (diisi bila belum terealisasi sesuai rencana)
(Ya / Tidak)
1 2 3 4 5 7 8
Implementasi Pengendalian Gratifikasi

 Menyampaikan pelaporan penerimaan

dan/atau penolakan gratifikasi meliputi
laporan yang dikelola instansi serta yang
Pelaporan
diteruskan ke KPK melalui aplikasi GOL
penerimaan TW
 Bagi pengelolaan laporan yang tidak
1 dan/atau I/II/III/IV
melalui aplikasi GOL atau masih dikelola
penolakan
secara manual dapat menyampaikan
gratifikasi
rekapitulasi pelaporan penerimaan
dan/atau penolakan gratifikasi secara
periodik

13