HIDE MENU


 Web UGM
 DPP
 Aspirasi Publik
 Asrama Mahasiswa

  FAQ

  Home
  Profile
  Logout

Demi menghindari penyalahgunaan data pribadi, mohon untuk tidak memberikan data apapun selain yang diisikan pada Sistem Ujian Masuk UGM (um.ugm.ac.id) dan Portal
Simaster UGM (simaster.ugm.ac.id)

Halaman / Page 1

IDENTITAS

Pendaftaran Nomor Induk Kependudukan (NIK) * 3374134909020005

    National Identity Number

Pendaftaran Jenis identitas berfoto * KTP

    Type of identity

Pendaftaran Nomor identitas berfoto * 3374134909020005

    Identity number

Pendaftaran Tanggal mulai berlaku identitas berfoto 6 Februari 2020

    Date of Issuance
 Pra Registrasi Warga Negara * WNI
    Nationality

Pra Registrasi Status Kawin * Belum kawin

    Marital Status

Pra Registrasi Agama * ISLAM

    Religion

Pra Registrasi Akun Facebook (FB) * QORI NURUL HUSNAIDA

    Facebook Account (FB)

Pra Registrasi Akun Instagram (IG) * @qoriiinhsn

    Instagram Account (IG)

Halaman / Page 2

PERSONAL

Pendaftaran Alamat tempat tinggal asal (BUKAN alamat Perum Galih Asri A.33 Mojosongo Boyolali
kontrakan/kos) *
    Permanent Resident Address

Pendaftaran Provinsi tempat tinggal asal * [203] Jawa Tengah

    Permanent Resident Province

Pendaftaran Kabupaten tempat tinggal asal * [203009] Kab. Boyolali

    Permanent Resident District
 Pendaftaran Kode Pos * 57322
    Permanent Resident Postal code

Pra Registrasi Negara * [360] INDONESIA

    Country

Pra Registrasi Status Rumah * Pondokan

    Property Status

PERSONAL 2

Pendaftaran Nomor Whatsapp * 085709353931

    Cellular Phone Number (Whatsapp)

Pendaftaran Nomor Telepon * 02763294136

    Alternate Phone Number

Halaman / Page 3

PENDIDIKAN

Pendaftaran Provinsi SMA/SMK/MA * [203] Jawa Tengah

    Province of High School

Pendaftaran Kabupaten SMA/SMK/MA * [203009] Kab. Boyolali

    District of High School
Pendaftaran Nama SMA/SMK/MA * [20308449] SMAN 1 BOYOLALI
    Name of High School

Pendaftaran Nama SMA/SMK/MA Lain

    Name of High School (other)

Pendaftaran Jurusan SMA/SMK/MA * [_IPA_] IPA

    Major of High School

Pendaftaran Bahasa Asing Pilihan [GER] Bahasa Jerman

    Foreign Language

Pendaftaran Masa Belajar * 3

    Length of Study

Pendaftaran Jenis Kelas * REGULER

    Class Type

Pendaftaran Tahun Masuk SMA/SMK/MA * 2017

    Year of Enrollment

Pendaftaran Tahun Lulus SMA/SMK/MA * 2020

    Year of Graduation

Pra Registrasi Pertama kali duduk di kelas * 10

    First Class

Pra Registrasi Nomor Ujian Nasional * -

    National Examination Number

Pra Registrasi Nomor Ijazah * DN-03/M-SMA/13/ 0172386

    Graduation certificate number
 

Halaman / Page 4

INFORMASI UTBK-SBMPTN 2020

Pendaftaran Nomor Peserta UTBK-SBMPTN * 120361010713

   

Pendaftaran Nama Lengkap di Kartu Peserta UTBK-SBMPTN * QORI NURUL HUSNAIDA

   

Pendaftaran NISN di Kartu Peserta UTBK-SBMPTN * 0027267523

   

Pendaftaran NPSN di akun LTMPT * 20308449

   

Halaman / Page 5

INFORMASI JALUR LAINNYA

Pendaftaran Nomor Peserta SNMPTN 2020

(apabila mengikuti seleksi)
   
 Pendaftaran Nomor Peserta Jalur IUP UGM
(apabila mengikuti seleksi)
Pendaftaran Nomor Peserta Jalur Prestasi UGM
(apabila mengikuti seleksi)
Halaman / Page 6
BIOGRAFI DAN PRESTASI
Pendaftaran Biografi Singkat dan Capaian Prestasi
(maksimal 250 kata) *
   
“Do what you can do, and God will show up and do what you can’t do” itulah salah satu
kalimat yang saya pegang kapanpun dan dimanapun saya akan melangkah. Nama saya Qori
Nurul Husnaida. Saya lahir pada tanggal 9 September 2002 di Kota Semarang, Jawa Tengah.
Saya adalah anak pertama dari empat bersaudara. Orang tua saya bekerja sebagai Pegawai
Negeri sipil di Kabupaten Boyolali Dengan latar belakang jurusan IPA, membuat saya
menggemari akan yang namanya sains. Mendalami sains menimbulkan kecintaan saya
terhadap makhluk hidup dan unsur alam. Saya memiliki passion di bidang Kimia dan Biologi,
dan memiliki minat besar dalam dunia medis dan teknologi. Semasa SMA, saya bergabung
dalam organisasi pramuka. Dua tahun bersama teman-teman pada organisasi tersebut,
menempa saya dalam memperbaiki kualitas diri menjadi pribadi yang tegas dan cekatan.
Dengan kerja keras dan daya semangat yang selalu saya berikan, Saya kemudian dipercaya
unutk menjabat sebagai koordinator penelitian evaluasi. Selain itu, Saya juga berpartisipasi
dalam olimpiade wawasan kebangsaan yang diselenggarakan oleh UNNES. Meskipun
berakhir dengan gelar sebatas partisipan, lantas tak membuat saya putus asa, dan menganggap
hal tersebut sebagai bagian dari pengalaman dan sarana pengembangan diri. salah satu tujuan
hidup saya adalah ingin menjadi penolong dan berguna apapun kegiatan yang saya lakukan.
 Prinsip hidup saya adalah, melakukan kegiatan yang bermanfaat kepada sekitar dan jangan
merasa takut miskin karena menolong orang lain, disaat kamu adalah makhluk dari Dzat yang
Maha Kaya. Sekian dari saya, sekiranya dapat dipertimbangkan untuk memenuhi kriteria yang
telah Bapak/Ibu tentukan.

Halaman / Page 7

DATA KELUARGA

Pra Registrasi Nama Ayah/Wali * SETYO WIDODO

    Parents Name

Pra Registrasi Alamat Orang Tua/Wali * PERUM GALIH ASRI A.33 MOJOSONGO BOYOLALI
    Parents Resident Address

Pra Registrasi Kelurahan Orang Tua/Wali * MOJOSONGO

    Parents Resident Sub-District

Pra Registrasi Kecamatan Orang Tua/Wali * MOJOSONGO

    Parents Resident District

Pra Registrasi Provinsi Orang Tua/Wali * [203] Jawa Tengah

    Parents Resident Province

Pra Registrasi Kabupaten Orang Tua/Wali * [203009] Kab. Boyolali

    Parents Resident District

Pra Registrasi Kode Pos Orang Tua/Wali * 57322

     Parents Postal Code

Pra Registrasi Nomor Telepon Orang Tua/Wali * 082322995613

    Parents Phone Number

Pra Registrasi Tanggal Lahir Ayah * 27 Juli 1972

    Father's Date of Birth

Pra Registrasi Tanggal Lahir Ibu * 4 Januari 1975

    Mother's Date of Birth

Pra Registrasi Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah * 3374132707720012

    Father's Identity Number

Pra Registrasi Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu * 3374134401750005

    Mother's Identity Number

Pra Registrasi Pendidikan Terakhir Ayah * SARJANA

    Father's Educational Background

Pra Registrasi Pendidikan Terakhir Ibu * DIPLOMA

    Mother's Educational Background

Pra Registrasi Pekerjaan Ayah * PEGAWAI NEGERI

    Father's Occupation

Pra Registrasi Pekerjaan Ibu * PEGAWAI NEGERI

    Mother's Occupation

Pra Registrasi Nomor Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 689149557503000
ayah/ibu
    Tax Identity Number
 Pra Registrasi Total Penghasilan Ayah per Bulan (termasuk Rp4.230.500,00
Tunjangan Profesional, dll.) *
    Father's income (per month)

Pra Registrasi Total Penghasilan Ibu per Bulan (termasuk Rp3.594.800,00

Tunjangan Profesional, dll.) *
    Mother's income (per month)

Pra Registrasi Penghasilan Tambahan Ayah/Wali Rp0,00

    Father's other income

Pra Registrasi Penghasilan Tambahan Ibu Rp0,00

    Mother's other income

Pra Registrasi Jumlah Tertanggung yang ada di Kartu Keluarga * 4

    Number dependent(s)

Pra Registrasi Jumlah Kakak Kandung * 0

    Number of older brother(s)/sister(s)

Pra Registrasi Jumlah Adik Kandung * 3

    Number of younger brother(s)/sister(s)

Halaman / Page 8

SUMBER BIAYA

Pra Registrasi Sumber Biaya * Orang tua/Wali

     Sponsor

Pra Registrasi Hubungan Sumber Biaya * Orang Tua Kandung

    Relation to sponsor

Pra Registrasi Nama Sumber Biaya SITI FAIZAH

    Name of sponsor

Halaman / Page 9

KONDISI/PROFIL KELUARGA

Pra Registrasi Luas tanah tempat tinggal (m2) * 45

   

Pra Registrasi Luas tanah garapan (m2) * 0

   

Pra Registrasi Luas bangunan tempat tinggal (m2) * 45

   

Pra Registrasi Status kepemilikan * Sewa

   

Pra Registrasi Pengeluaran PBB * Rp0,00

   

 
 

Halaman / Page 10

INFORMASI KESEHATAN

Pra Registrasi Nomor Kartu Perlindungan Kesehatan * 0000164244521

    Insurance Number

Pra Registrasi Tinggi Badan (cm) * 165

    Height (in cm)

Pra Registrasi Berat Badan (kg) * 48

    Weight (in kg)

Pra Registrasi Golongan Darah * B

    Blood Type

Pra Registrasi Apakah Anda secara periodik melakukan Tidak

pemeriksaan kesehatan? *
    Do you perform a routine medical check up?

Pra Registrasi Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit lebih Tidak
dari 5 hari (dalam 1 tahun terakhir)? *
    Have you ever been hospitalized more than 5 days
(in the last 1 year)?

Pra Registrasi Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Tidak
*
    Are you currently in a medical treatment?

Pra Registrasi Jika ya, jelaskan pengobatan apa

     If Yes, Please mention what kind of medical
treatment you have

Pra Registrasi Kapan Anda terakhir dirawat di Rumah Sakit? 2016

(Tahun) *
    When was the last time you were hospitalized
(mention the year)

Pra Registrasi Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari Ya

tanpa ada keluhan kesehatan? *
    Can you perform daily activities without any
health problems?

Pra Registrasi Jika Tidak, sebutkan keluhan apa yang sering Anda
derita
    If No, Please mention what kind of medical
problem(s) you have

Pra Registrasi Apakah Anda menjalani diet khusus (misalnya diet Tidak
untuk pengidap diabetes/kolesterol/asam urat/gagal
ginjal)? *
    Do you undergo any special diet (for people with
diabetes/cholesterol/gout/renal failure)?

Pra Registrasi Apakah Anda pernah/sedang mengidap penyakit Tidak

berat/kronis dalam 6 bulan terakhir? *
    Have you ever been suffer from serious
illness/chronic disease?

Pra Registrasi Apakah Anda mempunyai riwayat berikut * Tidak ada

    Do you have following history of the disease
 Pra Registrasi Jika mempunyai riwayat Alergi, sebutkan alergi
terhadap
    If you have allergy history, please mention

Pra Registrasi Apakah Anda penyandang disabilitas? * Tidak

    Are you a person with disabilities?

Pra Registrasi Jika ya, sebutkan disabilitasnya

    If Yes, please mention your disabilities

Pra Registrasi Apakah disabilitas tersebut mengganggu aktivitas Tidak

Anda sehari-hari?
    Is your disability disturb your daily activities?

Pra Registrasi Apakah anda menggunakan alat bantu dalam Tidak

aktivitas sehari-hari? *
    Do you use health aids in your daily activities?

Pra Registrasi Jika Ya, sebutkan jenis alat bantu yang digunakan
    If yes, Please mention

Pra Registrasi Jika lainnya, sebutkan jenis alat bantu yang

digunakan
   

Pra Registrasi Apakah Anda mempunyai keluhan Gangguan keterampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
    Do you have any of the following health-related
issue(s)?

 
 Halaman / Page 11

UKURAN JAS ALMAMATER

Pra Registrasi Ukuran Jas Almamater * M

    Almamater jacket size
* harus diisi

Kembali