SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orangtua/wali dari:

Nama :

NIM :

Prodi : Kesehatan Masyarakat

menyatakan mengijinkan anak saya mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan Mahasiswa PSKM 2014/2015. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa
ada unsur paksaan ataupun intervensi dari pihak manapun.

Banjarbaru, Oktober 2014

Orangtua/ Wali Mahasiswa PSKM 2014

( ) ( )
NIM.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orangtua/wali dari:

Nama :

NIM :

Prodi : Kesehatan Masyarakat

menyatakan mengijinkan anak saya mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan Mahasiswa PSKM 2014/2015. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa
ada unsur paksaan ataupun intervensi dari pihak manapun.

Banjarbaru, Oktober 2014

Orangtua/ Wali Mahasiswa PSKM 2014

( ) ( )
NIM.
 SURAT PERNYATAAN PANITIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Prodi : Kesehatan Masyarakat

Selaku panitia Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa 2014 menyatakan

berkomitmen dalam pelaksanaan kegiatan ini dengan sebaik-baiknya mulai dari persiapan
awal sampai kegiatan selesai dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan ataupun intervensi
dari pihak manapun.
Banjarbaru, 10 Oktober 2014

Panitia LDKM 2014

( )
NIM.

SURAT PERNYATAAN PANITIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Prodi : Kesehatan Masyarakat

Selaku panitia Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa 2014 menyatakan

berkomitmen dalam pelaksanaan kegiatan ini dengan sebaik-baiknya mulai dari persiapan
awal sampai kegiatan selesai dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan ataupun intervensi
dari pihak manapun.
Banjarbaru, 10 Oktober 2014

Panitia LDKM 2014

( )
NIM.