LEMBAR PENGESAHAN

Rencana Kegiatan Mingguan, Laporan Pendahuluan,

Asuhan Keperawatan, Resume Keperawatan, Satuan Acara Edukasi

Yang disusun oleh:

Telah diperiksa dan melalui proses ‘Student Oral Case Analysis”

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Perceptor Klinik

(__________________________) (_________________________)
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

LAPORAN INDIVIDU

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Medikal

di Ruang Ruby RS Lavalette Kota Malang

Disusun oleh:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

Departemen : Medikal Persepti :

Periode : 1 (Satu) Perceptor :
Ruang : Ruang RUBY Minggu Ke : 2 (Dua)
A. Target yang ingin dicapai

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien selama seminggu ( 15 - 20

April 2019):

Target yang ingin dicapai

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dewasa dengan gangguan baik
fungsi maupun struktural pada semua sistem tubuh sesuai dengan standar profesi
keperawatan.

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada

orang dewasa
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain
dari setiap klien yang unik
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
dewasa
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
dan efektif
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis, dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan orang dewasa
9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten
dengan mengacu pada model keperawatan kronis
 10. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan han klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

B. Rencana Kegiatan

TIK Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1 Melakukan pengkajian pada klien anak sesuai dengan Hari 1 BHSP dan data yang
tingkat usia, meliputi: diperoleh dapat
mewakili kondisi klien.
Komunikasi terapeutik, Pengkajian Fisik, Data Penunjang
2 Menganalisis data dari hasil pengkajian Hari 1 Data dianalisis menjadi
diagnose keperawatan

3 Menetapkan diagnose dan prioritas masalah keperawatan Hari 1 Diagnosa sesuai dengan
kondisi actual klien.

4 Menetapkan tujuan sesuai kriteria hasil Hari 1 Tujuan dan kriteria hasil
yang sesuai dengan
kondisi klien

5 Mencari literature untuk membuat intervensi keperawatan Hari 1  Literatur memberikan

Membuat rencana keperawatan informasi intervensi
keperawatan yang
tepat sesuai kondisi
klien
 Rencana
 Keperawatan
disesuaikan dengan
tindakan yang akan
diberikan pada klien
6 Melakukan implementasi Hari ke Dapat melakukan
1-6 prosedur tindakan sesuai
Melakukan skill atau keterampilan sebagai berikut: dengan SOP
Melakukan pengkajian awal terdiri dari: Alergi, Alasan
masuk RS, Riwayat kesehatan (genogram)
Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe, B1-B6)
Melakukan pemeriksaan neurologi dasar: GCS, pupil,
fungsi motoric, fungsi sensibilitas, fungsi saraf kranial,
tanda rangsang meningeal, tingkat keparahan stroke
dengan skala NIHSS, tingkat kecacatan/ketunaan dengan
skala ranking, prognosa stroke dengan skala Orpington,
skala fungsi menelan
Melakukan pemeriksaan dan analisaspirometry
Melakukan pengkajian psikososial dan ekonomi
Melakukan pengkajian risiko jatuh
Melakukan pengkajian status fungsional
Melakukan pengkajian tingkat nyeri (VAS/CPOT/NRS)
Melakukan pengkajian screening gizi
Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi
Melakukan pengkajian kebutuhan discharge planning
Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan

Melakukan interpretasi rekaman EKG

Melakukan pemberian posisi kepala netral
Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan tekanan
intracranial
Melakukan tata laksana keperawatan klien yang akan
diberikan transfusi dan produk darah yang membutuhkan
observasi khusus
Melakukan penekanan di area perdarahan pada klien
dengan radioterapi/hemodialisa
Memenuhi kebutuhan nutrisi

Memberikan nutrisi per oral pada pasien berisiko tinggi

Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan gula darah
Pemberian nutrisi parenteral*.
Memenuhi kebutuhan eliminasi

Melakukan monitoring dan evaluasi keseimbangan cairan

Melakukan perawatan peritoneal dialisis
Melakukan perawatan klien hemodialisis
Melakukan irigasi keteter/bladder
Memenuhi kebutuhan mobilisasi /pergerakan / imobilisasi

Melakukan perawatan kulit pada klien risiko tinggi

Melaksanakan alih baring dengan five pillow
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur

Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur

Melakukan penilaian skala nyeri
Melakukan pencegahan cidera selama klien tidur
Melakukan tindakan untuk penurunan distraksi lingkungan
Memenuhi kebutuhan personal hygiene, integument

sistostomi, trans bilier hepatic dengan infeksi maserasi,

eskoriasi
Melakukan perawatan luka arterial dan venous ulcer dan
bandaging tanpa penyulit***
Melakukan perawatan kulit post radiasi
Melakukan irigasi mata **
Melakukan irigasi telinga ***
Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal

Melakukan monitoring suhu tubuh klien

Memenuhi keselamatan pasien

Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan skala morse,

 humpty dumpty, dan TUG tes
Melakukan edukasi klien yang berisiko jatuh tinggi
Melakukan tindakan pencegahan menciderai diri dengan
restrain fisik
Melakukan tindakan pencegahan mencedari diri dengan
restrain obat
Melakukan penggantian alat tenun pada klien dengan
kondisi kritis
Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi

Melakukan penatalaksanaan pemulangan klien (edukasi

kontrol, obat dan aktivitas)
Memenuhi kebutuhan spiritual

Melakukan perawatan terminal dengan pendekatan

spiritual
Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien
kemoterapi, target terapi, bioterapi

Monitoring dan edukasi tindakan pemberian kemoterapi

Melakukan pelepasan infus saat terjadi ekstravasasi
Melakukan penatalaksanaan keperawatan radioterapi

Melakukan timbang terima klien ke perawat ruangan

Melakukan observasi kesadaran
Melakukan penatalaksanaan keperawatan neurodiagnostic

Melakukan terapi kognitif

Penatalaksanaan pemberian obat

Melakukan pemberian obat non narcotic agents

Penatalaksanaan dengan model keperawatan kronis

Melakukan tindakan dengan menggunakan model

keperawatan kronis
7 Mengevaluasi setiap tindakan yang dilakukan dan evaluasi Hari 1- Evaluasi berdasarkan
proses 6 tujuan dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan
C. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

D. Evaluasi diri praktikan

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

E. Rencana tindak lanjut

Malang, 20 April 2019

Mengetahui,
Preseptor Klinik R. RUBY RS. Lavalet Persepti

( )

( ) NIM. 180070300011
 LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKOLUSIS (TB)

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu

Departemen Medikal

Disusun oleh:

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
 TUBERKOLUSIS (TB)

A. PENGERTIAN
Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran
pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam
jaringan paru melalui airbone infection.
TB adalah penyakit infeksi menular dan menahun yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium Tuberculosis, kuman tersebut biasanya masuk kedalam
tubuh manusia melalui udara (pernafasan) kedalam paru-paru, kemudian kuman
tersebut menyebar dari paru-paru ke organ tubuh yang lain melalui penyebaran
darah, kelenjar limfe, saluran pernafasan, penyebaran langsung ke organ tubuh lain
(Sylvia Anderson 1995 : 753)

B. ETIOLOGI
Penyebab TB paru yaitu kuman Mycobacteria Tuberculosis yang berbentuk
batang berukuran panjang 1-4 mikron dan tebal 0,3 -0,6 mikron dan mempunyai
sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu, disebut
pula sebagi Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar
matahari langsung, tetapi dapat bertahan beberapa jam ditempat gelam dan lembab,
sehingga dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman (tertidur), tertidur lama
selama bertahun tahun (Kemenkes.2011)
Apabila seseorang telah terinfeksi TB Paru namun belum sakit maka tidak
dapat menyebarkan infeksi ke orang lain. Masa inkubasinya yaitu waktu yang
diperlukan mulai terinfeksi sampai terjadinya sakit, diperkirakan selama 4 sampai
6 minggu (Depkes.2008). Kuman ditularkan oleh penderita TB Paru BTA positif
melalui batuk, bersin atau saat berbicara lewat percikan droplet yang keluar. Risiko
penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of TB Infection (ARTI)
yaitu proporsi penduduk yang beresiko terinfeksi TB Par selama satu tahun (Suarni.
2009)
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi TB Paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologik,
radiologik dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena
merupakan salah satu faktor determinan untuk menetapkan strategi terapi.
Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB Paru dibagi sebagai
berikut:
a. TB Paru BTA Positif dengan kriteria:
- Dengan atau tanpa gejala klinik
- BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali
disokong biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.
- Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.
b. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:
- Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif
- BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.
c. Bekas TB Paru dengan kriteria:
- Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif

- Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.
- Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan serial
foto yang tidak berubah.
Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).

D. PATOFISIOLOGI
Penyebaran kuman Mikrobacterium tuberkolusis bisa masuk melalui tiga
tempat yaitu saluran pernafasan, saluran pencernaan dan adanya luka yang terbuka
pada kulit. Infeksi kuman ini sering terjadi melalui udara (airbone) yang cara
penularannya dengan droplet yang mengandung kuman dari orang yang terinfeksi
sebelumnya .(Sylvia.A.Price.1995.hal 754 )
Penularan tuberculosis paru terjadi karena penderita TBC membuang ludah
dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam
dahak dan ludah ada basil TBC-nya , sehingga basil ini mengering lalu
diterbangkan angin kemana-mana. Kuman terbawa angin dan jatuh ketanah maupun
lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang
serta berkembangbiak di paru-paru. (dr.Hendrawan.N.1996,hal 1-2 )
Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa
muncul yaitu penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah
bening atau pembuluh darah. Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar
getah bening dan menuju aliran darah dalam jumlah kecil yang dapat menyebabkan
lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang bisa mencapai permukaan
alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3 basil. Dengan
adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru-
paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi
peradangan. Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh
makrofag.Pada alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan
tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini juga dapat menyebar melalui getah
bening menuju kelenjar getah bening regional, sehingga makrofag yang
mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang dan yang sebagian bersatu
membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit,proses tersebut
membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut
focus ghon dan bergabungnya serangan kelenjar getah bening regional dan lesi
primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran
ini juga dapat diketahui pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan
radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah
pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan
kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru
ataupun basil dapat terbawa sampai ke laring ,telinga tengah atau usus.(Sylvia.A
Price:1995;754).
E. PATHWAY
F. TANDA DAN GEJALA
Menurut Wijaya, (2013, Hal. 140) Gambaran klinik TB paru dapat di bagi menjadi
2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik :
1) Gejala respiratorik, meliputi ;
a. Batuk :
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
b. Batuk darah :
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa
garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam
jumlah sangat banyak.
c. Sesak napas :
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena
ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia, dan
lain – lain.
d. Nyeri dada :
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini
timbul apabila sistem persarafan di pleura rusak.
2) Gejala sistemik, meliputi :
Demam :
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan
malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin
panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan serta malaise.
Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan
tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang
dapat juga timbulnya menyerupai gejala pneumonia\tuberkulosis paru
termasuk insidius Wijaya, (2013)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan fisik :
- Pada tahap dini sulit diketahui.
- Ronchi basah, kasar dan nyaring.
- Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi
memberi suara umforik.
- Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
- Bila mengenai Pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)
b. Pemeriksaan Radiologi :
- Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas
tidak jelas.
- Pada kavitas bayangan berupa cincin.
- Pada Kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas
tinggi.
c. Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan
bronchus atau kerusakan paru karena TB.
d. Laboratorium :
- Darah : leukosit meninggi, LED meningkat
- Sputum : pada kultur ditemukan BTA
e. Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm)

H. PENATALAKSANAAN
Menurut Ardiansyah (2012) Penatalaksanaan dari TB dibagi menjadi 2 bagian,
yaitu pencegahan dan pengobatan penderita :
1) Pencegahan Tuberkulosis paru.
a. Pencegahan tuberkulosis paru dilakukan dengan pemeriksaan terhadap
individu yang bergaul erat dengan penderita tuberkulosis paru BTA positif.
b. Mass chest X-ray. Yaitu Pemeriksaan massal terhadap kelompok-kelompok
tertentu misalnya: Karyawan rumah sakit/puskesmas/balai pengobatan,
penghuni rumah tahanan, siswa-siswai pesantren.
 c. Vaksinasi BCG (bacille Calmette -Guerin); reaksi positif terjadi jika setelah
mendapat vaksinasi BCG langsung terdapat reaksi lokal yang besar dalam
waktu kurang dari tujuh hari.
d. Kemoprofilaksis yaitu dengan menggunakan INH 5mg/kgBB selama 6-12
bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang
masih sedikit
e. Komunikasi, informasi dan edukasi tentang penyakit tuberkulosis paru
kepada masyarakat di tingkat Puskesmas maupun rumah sakit oleh petugas
pemerintah atau petugas lembaga swadaya masyarakat.
f. Pencegahan dilakukan dengan menghindari kontak langsung dengan orang
yang terinfeksi basil tuberkulosis serta mempertahankan asupan nutrisi yang
memadai. Pemberian imunisasi BCG juga diperlukan untuk meningkatkan
daya tahan tubuh.
2) Pengobatan Tuberkulosis Paru
Tujuan Pengobatan pada penderita tuberkulosis paru, selain untuk
mengobati, juga untuk mencegah kematian, kekambuhan, reistensi kuman
terhadap Obat Anti Tuberkulosis serta memutuskan rantai penularan.
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan.
a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Obat yang dipakai:
a) Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
o Rifampisin
o INH (Isoniazid)
o Pirazinamid
o Streptomisin
o Etambutol
b) Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination)Kombinasi dosis tetap
ini terdiri dari :
o Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaiturifampisin 150
mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400mg dan etambutol 275 mg dan
 o Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaiturifampisin 150 mg,
isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg
c) Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
o Kanamisin
o Kuinolon
o Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid,amoksilin + asam
klavulanat
o Derivat rifampisin dan INH (Isoniazid)
(Pedoman Penatalaksanaan Tuberculosis di Indonesia. 2012)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TUBERCULOSIS

A. PENGKAJIAN
1) Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya. Sering terjadi pada akhir masa kanak-kanak dan
remaja, angka kematian dan kesakitan lebih banyak terjadi pada anak
perempuan. Pada masa puber dan remaja dimana masa pertumbuhan yang
cepat,kemungkinan infeksi cukup tingggi karena diit yang tidak adekuat
2) Keluhan Utama
Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru meminta
pertolongan dari tim kesehatan dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu:
a. Keluhan respiratoris, meliputi:
- Batuk, nonproduktif/ produktif atau sputum bercampur darah
- Batuk darah, seberapa banyak darah yang keluar atau hanya berupa blood
streak, berupa garis, atau bercak-bercak darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
b. Keluhan sistematis, meliputi:
- Demam, timbul pada sore atau malam hari mirip demam influenza,
hilang timbul, dan semakin lama semakin panjang serangannya,
sedangkan masa bebas serangan semakin pendek
- Keluhan sistemis lain: keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan
dan malaise.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian ringkas dengan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalam
melengkapi pengkajian.
a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab
sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila beristirahat?
b. Quality of Pain: seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau
digambarkan klien, apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah dalam
 melakukan inspirasi atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam
melakukan pernapasan?
c. Region: di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan?
d. Severity of Pain: seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien?
e. Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari, apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan
atau seketika itu juga, apakah timbul gejala secara terus-menerus atau hilang
timbul (intermitten), apa yang sedang dilakukan klien saat gejala timbul,
lama timbulnya (durasi), kapan gejala tersebut pertama kali timbul (onset).
4) Riwayat penyakit Dahulu
Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya
klien pernah menderita TB paru, keluhan batuk lama pada masa kecil,
tuberkulosis dari organ lain, pembesaran getah bening, dan penyakit lain yang
memperberat TB paru seperti diabetes mellitus.
Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa
lalu yang relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. Catat adanya
efek samping yang terjai di masa lalu. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh
penurunan berat badan (BB) dalam enam bulan terakhir.
5) Riwayat penyakit Keluarga
Secara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan
apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga lainnya sebagai
faktor predisposisi di dalam rumah
6) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum dan Tanda Vital
Keadaan umum pada klien dengan TB paru dapat dilakukan secara selintas
pandang dengan menilai keadaaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu
di nilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos
mentis, apatis, somnolen, sopor, soporokoma, atau koma.
TTV :
Suhu : Terjadi peningkatan suhu tubuh
Nadi : Denyut nadi meningkat seirama dengan frekuensi napas dan suhu
tubuh
 RR : frekuensi napas meningkat apabila disertai sesak napas
TD : tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyulit seperti
hipertensi.
b. B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru merupakan pemeriksaan
fokus yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
c. B2 (Blood)
Pada klien dengan TB paru pengkajian yang didapat meliputi:
a) Inspeksi : Inspeksi tentang adanya parut dan keluhan
kelemahan fisik.
b) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.
c) Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran pada TB
paru dengan efusi pleura masif mendorong ke sisi sehat.
d) Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung
tambahan biasanya tidak didapatkan.
d. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis dengan GCS (4-5-6), ditemukan
adanya sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat.
Pada pengkajian objektif, klien tampak dengan meringis, menangis,
merintih, meregang, dan menggeliat. Saat dilakukan pengkajian pada mata,
biasanya didapatkan adanya kengjungtiva anemis pada TB paru dengan
gangguan fungsi hati
e. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh
karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut
merupakan tanda awal dari syok. Klien diinformasikan agar terbiasa
dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang menandakan
fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena meminum OAT
terutama rifampisin.
f. B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, penurunan nafsu makan, dan penurunan
berat badan.
 g. B6 (Bone)
Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien dengan TB paru. Gejala
yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup
menetap, jadwal olahraga menjadi tak teratur.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme
2) Gangguan pertukaan gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung
3) Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakadekuatan intake nutrisi
4) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan peningkatan reflek batuk
5) Ketidakefektifan regime terapeutik keluarga berhubungan dengan
ketidakteraturan minum obat
(NANDA,NIC-NOC.2015)

C. INTERVENSI
1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x 24 jam bersihan jalan napas efektif

Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal (18-20 x/menit), tidak
ada suara nafas tambahan(abnormal))
2. Mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah
Intervensi :

Intervensi Rasionalisasi

1. Kaji  ulang fungsi pernapasan: 1. Rasional : Penurunan bunyi napas indikasi

bunyi napas, kecepatan, irama, atelektasis, ronki indikasi akumulasi
kedalaman dan penggunaan otot secret/ketidakmampuan membersihkan jalan
 aksesori. napas sehingga otot aksesori digunakan dan
2. Observasi kemampuan untuk kerja pernapasan meningkat
mengeluarkan secret atau batuk 2. Rasional: Pengeluaran sulit bila sekret
efektif, catat karakter, jumlah tebal, sputum berdarah akibat kerusakan
sputum, adanya hemoptisis. paru atau luka bronchial yang memerlukan
3. Berikan pasien posisi semi fowler evaluasi/intervensi lanjut
(senyaman pasien), Bantu/ajarkan 3. Rasional: Meningkatkan ekspansi paru,
batuk efektif dan latihan napas ventilasi maksimal membuka area
dalam. atelektasis dan peningkatan gerakan sekret
4. Bersihkan sekret dari mulut dan agar mudah dikeluarkan.
trakea, suction bila perlu. 4. Rasional: Mencegah obstruksi/aspirasi.
5. Pertahankan intake cairan minimal Suction dilakukan bila pasien tidak mampu
2500 ml/hari kecuali mengeluarkan sekret.
kontraindikasi. 5. Rasional: Membantu mengencerkan secret
6. Lembabkan udara/oksigen sehingga mudah dikeluarkan
inspirasi. 6. Rasional: Mencegah pengeringan membran
7. Kolaborasi pemberian obat: agen mukosa
mukolitik, bronkodilator, 7. Rasional: Menurunkan kekentalan sekret,
kortikosteroid sesuai indikasi. lingkaran ukuran lumen trakeabronkial,
berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas
yang luas

2) Gangguan pertukaan gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pertukaran gas efektif
Kriteria Hasil :
1. Tidak terjadi dispnea.
2. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan
BGA dalam rentang normal.
3. Bebas dari gejala distress pernapasan.
 Intervensi :

Intervensi Rasionalisasi

1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernapasan 1. Rasional: Tuberkulosis paru

abnormal. Peningkatan upaya respirasi, dapat rnenyebabkan meluasnya
keterbatasan ekspansi dada dan jangkauan dalam paru-pani yang
kelemahan. berasal dari bronkopneumonia yang
meluas menjadi inflamasi, nekrosis,
pleural effusion dan meluasnya
fibrosis dengan gejala-gejala
2. Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, respirasi distress.
catat tanda-tanda sianosis dan perubahan 2. Rasional: Akumulasi secret
warna kulit, membran mukosa, dan dapat menggangp oksigenasi di
warna kuku organ vital dan jaringan
3. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu 3. Rasional: Mengurangi konsumsi
aktivitas sesuai kebutuhan. oksigen pada periode respirasi.
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan
4. Rasional : Mengetahui kadar
analisa gas darah Oksigen ke jaringan

3) Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakadekuatan intake nutrisi, batuk yang sering, adanya produksi sputum,
dispnea
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan
nutrisiterpenuhi dan adekuat
Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai
laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi.
2. Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
mempertahankan berat badan yang tepat.
Intervensi :

Intervensi Rasionalisasi
1. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit,1.Rasional:
timbang berat badan, integritas mukosa Berguna dalam mendefinisikan derajat
mulut, kemampuan menelan, adanya bising masalah dan intervensi yang tepat.
usus, riwayat mual/rnuntah atau diare. 2.Rasional:
2. Kaji ulang pola diet pasien yang Membantu intervensi kebutuhan yang
disukai/tidak disukai. spesifik, meningkatkan intake diet pasien.
3. Monitor intake dan output secara 3.Rasional:
periodik. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
4. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, 4.Rasional:
dan tetapkan jika ada hubungannya Dapat menentukan jenis diet dan
dengan medikasi. Awasi frekuensi, mengidentifikasi pemecahan masalah
volume, konsistensi Buang Air Besar untuk meningkatkan intake nutrisi.
(BAB). Rasional: 5.Rasional: Mengurangi rasa tidak enak
5. Lakukan perawatan mulut sebelum dan dari sputum atau obat-obat yang
sesudah tindakan pernapasan. digunakan yang dapat merangsang
6. Anjurkan makan sedikit dan sering muntah.
dengan makanan tinggi protein dan 6.Rasional: Memaksimalkan intake nutrisi
karbohidrat. dan menurunkan iritasi gaster.

DAFTAR PUSTAKA
Andra Saferi ,Wijaya.2013.KMB1 Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep.Yogyakarta:Nuha Medika.
Ardiansyah, M. 2012 .Medikal Bedah Untuk mahasiswa. Yogyakarta : Diva Press
Kemenkes. 2011. Pedomasn nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia
Nurarif, Amin Hadi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA
NIC –NOC. Mediaction : Jogjakarta
Somantri I. 2007. Keperawatan medikal bedah : Asuhan Keperawatan pada pasien
gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY DENGAN TUBERCULOSIS MINGGU KE-2 DI RUANG RUBI RS

LAVALETTE KOTA MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Laporan Tugas Profesi

Departemen Medikal

Oleh:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 PENGKAJIAN DAN DISCHARGE PLANNING

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik : Ruang Ruby RS Lavalette

NIM : 1800703000110 Tanggal Praktik : 15 April 2019 - 20 April 2019

A. Identitas Klien
Nama : Ny. E No. Rekam Medis :190151xx

Usia : 41Tahun Tgl. Masuk :14 April 2019

Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian :14 April 2019

Alamat : Asrama Narotama RT 003 Sumber informasi :Pasien dan suami

RW 007 kesatrian Blimbing
No. Telepon : -0822210069xx Nama klg. dekat :Beni rosa
yang bisa dihubungi
Status : Menikah
pernikahan
Agama : Islam Status :Menikah

Suku : jawa Alamat :Asrama Narotama RT

003 RW 007 kesatrian
Blimbing Malang
Pendidikan : SMA No. Telepon :-

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan :SMA

Lama bekerja : Pekerjaan :TNI/Polri

Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
Saat MRS
Batuk berdarah sejak 3 hari yang lalu, mual +, muntah -
Saat Pengkajian
Batuk berdarah, tidak bisa /kurang tidur sejak sakit
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan sebelumnya,pernah batuk bercampur darah pada tahun 2016 dan
diabaikan saja cuman minum obat batuk beli di warung dan pada tahun 2018 juga
batuk bercampur darah di obati ke dokter cuman dapat obat batuk. 5 hari yang lalu
batuk bercampur darah berobat ke dokter langsung klien di rujuk ke ugd rumah sakit
lavalette.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : kecelakaan tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis :- tidak ada
 Akut : -tidak ada
d. Terakhir masuki RS : pasien sebelum nya belum pernah dirawat di rumah sakit
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
Tipe Reaksi Tindakan
.................................................... .............................................. .........................................
.................................................... .............................................. .........................................
3. Imunisasi:
(⎷) BCG (⎷)Hepatitis

(⎷) Polio (⎷) Campak

(⎷) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan: Tidak ada

Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok .................................. ........................................ .................................
Kopi 1x sehari.................... 1 gelas............................. sejak remaja
Alkohol .................................. ........................................ .................................

5. Obat-obatan yg digunakan: Tidak ada

Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... tidak ada................................ tidak ada...........................
.................................................... .............................................. .........................................

Riwayat Keluarga
Keluarga dan klien mengatakan 3 bulan yang lalu anak nya klien di diagnosis tuberculocis
dan sudah menjalani pengobatan tuntas 6 bulan
 GENOGRAM

:Perempuan

: Laki-laki

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah
: Klien

Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan : Bersih bersih

Bahaya kecelakaan : Tidak ada ada

Polusi : ada ada

Ventilasi : baik Baik

Pencahayaan : Baik baik

Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

Makan/minum : 0 2

Mandi : 0 2

Berpakaian/berdandan : 0 2

Toileting : 0 2

Mobilitas di tempat tidur : 0 2

Berpindah : 0 2
 Berjalan : 0 2

Naik tangga : 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan : Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein

Frekuensi/pola : 3 x/hari rutin 3 x/hari rutin

Porsi yg dihabiskan : semua ¾

Komposisi menu : Sayur buah Sayur buah

Pantangan : Tidak ada Tidak ada

Nafsu makan : Baik baik

Fluktuasi BB 6 bulan terakhir : Tetap Tetap

Jenis minuman : Air putih, teh Air putih, teh

Frekuensi/pola minum : 2 liter/hari rutin 1,5 litr/hari rutin

Gelas yg dihabiskan : 200 cc 200 cc

Sukar menelan (padat/cair) : Tidak Sukar menelan padat

Riw. masalah penyembuhan :- -

luka

Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

BAB

Frekuensi/pola : 2 x/hari 1 x/hari

Konsistensi : lunak Lunak

Warna & bau : Kuning, khas Kuning, khas

Kesulitan : Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi : Tidak ada Tidak ada

BAK

Frekuensi/pola : 5-6 kali rutin 3-4 kali rutin

Konsistensi : Tidak pekat Tidak pekat

Warna & bau : Kuning, khas Kuning, khas

Kesulitan : Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi : Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

Tidur siang

Jam…s/d… : Jam 13.00-14.00 Jam 11.00-13.00

Kenyamanan setelah tidur : Nyaman Kurang nyaman

Tidur malam

Jam…s/d… : Jam 22.00-06.00 Jam 23.00-04.00

Kenyamanan setelah tidur : Nyaman Kurang nyaman

Kebiasaan sebelum tidur : Menonton tv Tidak ada

Kesulitan : Tidak ada Sulit memulai tidur

Upaya mengatasi : Tidak ada Tidak ada

Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi: Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari seka

- Penggunaan sabun : Menggunakan sabun mandi Tidak

Keramas: Frekuensi : 3 x/ minggu Tidak

- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak

Gosok gigi: Frekuensi : 2 x/hari 1 x/hari

- Penggunaan odol : 2 x/hari 1 x/hari

Ganti baju: Frekuensi : 2 x/hari 1 x/hari

Memotong kuku: Frekuensi : 1 x/minggu 1 x/minggu

Kesulitan : Tidak ada Tidak ada

Upaya yang dilakukan : Tidak ada Tidak ada

Pola Toleransi-Koping Stres

1 Pengambilan keputusan: ☒ sendiri ☐ dibantu orang lain, sebutkan

2 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

Tidak ada

3 Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:

Tidak ada

4 Harapan setelah menjalani perawatan:

Dapat segera sembuh

5 Perubahan yang dirasa setelah sakit:

 Lemas

Konsep Diri
1 Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya seorang wanita yang utuh ibu dari 2 orang anak

2 Ideal diri : Klien mengatakan idealnya dirinya tidak sakit

3 Harga diri : Klien mengatakan percaya dengan dirinya

4 Peran : Klien mengatakan perannya sebagai ibu rumah tangga di keluarga

5 Identitas diri : Klien mengatakan dirinya tinggal di malang

Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai seorang istri, ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan : suami dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, TIDAK ADA
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

Pola Komunikasi
1. Bicara: (⎷) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................
(⎷) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
(⎷) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..........................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Tidak ada
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (⎷) > 2 juta
Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (⎷) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(⎷) perhatian (⎷) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................

Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Ibadah 1
x/minggu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Dapat mengingatkan
waktu ibadah dan memfasilitasi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Klien terbaring di tempat tidur, terpasang Infus NaCl, Kondisi Umum cukup, tidak ada
sesak, klien terlihat tenang
Kesadaran: compos mentis, GCS 4-5-6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 116/ 75 mmHg - Suhu : 37,3oC
- Nadi : 100 x/menit- RR : 24 x/menit
 Tinggi badan: 160 cm Berat Badan: 77 kg
Kepala & Leher
a. Kepala : inspeksi :simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukan tanda-tanda
kekurangan gizi (rambut jagung dan kering), palpasi : tidak ada
penonjolan/pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh
b. Mata: mata kiri-kanan simetris, bola mata kiri-kanan simetris, warna konjungtiva
gelap, sclera berwarna putih.
c. Hidung : simetris kiri-kanan, warna sama dengan kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, tidan ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi, tidak ada bengkak dan
nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan: warna mukosa mulut dan bibir merah muda, lembab, tidak
ada lesi dan stomatitis, gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang, atau
kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simeris, warna pink,
langit-langit utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi, Tenggorokan simetris, terdapat
nyeri telan,
e. Telinga: Bntuk dan posisi simetris kiri-kanan, integritas kulit baik, warna sama
dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada alat bantu dengar, tidak
ada nyeri tekan.
Leher : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
tanda pembesaran kelenjar gondok, arteri carotis terdengar, tidak teraba
pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada nyeri.
Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: tidak ada JVP
- Palpasi: tidak ada nyeri, denyut aorta teraba
- Perkusi: batas jantung jelas
- Auskultasi: terdengar bunyi jantung 1/S1 (lub) dan bunyi jantung 2/S2 (dup),
tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru
- Inspeksi : Simetris, bentuk dan ukuran normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernafasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ada ikterik/sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema, terdapat jejas pada ics 5 mid
clavicula
- Palpasi: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/masalah/tanda-tanda
peradangan, nyeri tekan hanya pada daerah jejas, ekspansi simetris, taktil
premitus cenderung sebelah kanan lebih teraba jelas.
- Perkusi: resonan “dug, dug, dug”. Suara sonor pada seluruh lapang paru.
- Auskultasi: bunyi nafas vesikuler. Auskultasi lapang paru terdapat ronchi +
Payudara & Ketiak
Integritas kulit baik, betuk dan ukuran simetris. Tidak ada nyeri pada aksila, tidak
ada pembesaran nodus limfe. Konsistentsi lembut.
Punggung & Tulang Belakang
Simetris, tidak ada nyeri tulang belakang, tidak ada jejas dan memar. Auskultasi
kedua pungung ronchi +
Abdomen
 Inspeksi: smetris kiri-kanan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik,
tidak terdapat ostomy, tidak ada distensi, tonjolan, pelebaran vena dan kelaian
umbilikus
 Palpasi: tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa dan
penumpukan cairan
 Perkusi: suara tympani
 Auskultasi: : suara peristaltic usu terdengar 10-15 x/menit, terdengar denyutan arteri
renalis, arteri iliaka dan aorta.
Genetalia & Anus
  Inspeksi:integritas kulit baik, tidak ada massa atau pembengkakan, tidak ada
pengeluaran pus atau darah
 Palpasi: tidak terdapat nyeri, tidak terdapat edema, tidak ada tanda-tanda infeksi
dan perdarahan
Ekstermitas
 Atas: simetris kiri-kanan, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh, reflek
bisep dan tricep positif
 Bawah:simetris kiri-kanan, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh,
reflek archilles dan patella positif
Sistem Neorologi : -
Kulit & Kuku
 Kulit: lembab, turgor kulit baik/elastis, crt < 2 dtk, tidak ada edema
 Kuku: bersih, bentuk normal, tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger),
tidak ikterik/cyanosi

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 14,2 13.2 – 17.3 g/dl

2. Jumlah eritrosit 4.51 4.40 – 5.90 10^6/ uL

3. Hematokrit 41,1 40.0 – 52.0 %

4. Jumlah Leukosit 4.750 4.400 – 11.300 ribu/Ul

5. MCV 91.1 80.0 – 100 fl

6. MCH 31.5 28.0 – 34.0 pg

7. MCHC 34,5 32.0 – 36.0 g/l

8. RDW-CV 12,1 11.5 – 14.5 %

9. Eosinofil 0,6 2.0 – 4.0 %

10 Basofil 0.2 <1%

11. Neutrofil 44.9 50.0 – 70.0 %

12. Limfosit 46,9 25.0 – 40.0 %

13. Monosit 7,4 2.0 – 8.0 %

14. Jumlah Trombosit 241.000 150.000 – 440.000 ribu/uL

15. Laju endap darah 7,4 < 20 mm/jam

16. Ureum darah 23.6 18.00 – 55.00 mg/dl

17. Creatinin darah 0,64 0.60 – 1.3 mg/dl

Hasil Pemeriksaan radiologi

Ro thorak PA : TB paru aktif dan terdapat bercak2

Terapi
1. Ivfd Nacl 20 tpm
2. Nebu combiven 2x1

Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan sakitnya di sebabkan karena terlalu kelelahan dan karena suami nya
perokok berat

Kesimpulan
Klien mengalami /menderita Tubercolosis dan mengalami, bersihan jalan nafas tidak
efektif diakibatkan penumpkan secret Karena mycobacterium tubercolocis

Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:
Perawatan lanjutan
 Transportasi pulang
Kendaraan roda 4 (mobil)
 Dukungan keluarga:
Perawatan di rumah / caregiver
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
-keluarga saudara suaminya
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
Dehidrasi
 Pengobatan:
Antipiretik
 Rawat jalan ke:
Poli penyakit dalam dan poli paru
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Monitor status hidrasi
 Keterangan lain:
Segera ke rumah sakit jika keluhan memberat
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS: Udara tercemar mycobacterium Ketidakefektifan bersihan

tuberculin jalan nafas
Klien mengatakan batuk, nyeri
↓
tenggorokan
Di hirup individu rentan

DO: ↓
Masuk paru
- Terdapat nyeri telan pada ↓
tenggorokan Menempel di alveoli
- Batuk 3-4 kali ↓
- Sukar menelan makanan padat Reaksi inflamasi/peradangan
- Auskultasi terdengar ronchi + ↓
pada seluruh lapang paru Penumpukan eksudat dalam
- Produksi sputum + alveoli
- Klien terlihat gelisah ↓
- Terdengar suara grok-grok Produksi secret berlebih
↓
Secret sukar di keluarkan
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

2 DS: Udara tercemar mycobacterium Gangguan pola tidur

tuberculin
- klien mengatakan
↓
tidak bisa tidur sejak sakit
Reaksi inflamasi/peradangan
- klien mengatakan
↓
sulit memulai tidur
Penumpukan eksudat dalam
- klien mengatakan
alveoli
lemas pada saat bangun tidur
↓
- klien mengatakan Produksi secret berlebih
tidur tidak nyenyak ↓
DO:

Gangguan pola tidur

- terdapat kantung
mata
- klien terlihat lemas
- jam tidur malam ± 5
jam
3
Pasien mengatakan saya ingin mengetahui pengobatan penyakit Kesiapan meningkatkan
saya dan minum obat yang baik dan benar pengetahuan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN DENGAN PRIORITAS

Ruang : Ruby

Nama Pasien : Ny. E

Diagnosis Medis : TUBERCULOSIS

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 Senin, 15 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
April 2019 produksi sputum berlebih
2 Senin, 15 Gangguan pola tidur b.d kendala lingkungan
april 2019
3 Senin, 15 Kesiapan meningkatkan pengetahuan
april 2019
 RENCANA KEPERAWATAN

A. Diagnosis Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam jalan nafas paten
Kriteria Hasil:
NOC: - Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway Patency
No. Indikator Awal Target

1. Frekuensi pernafasan 3 5

2. Irama pernafasan 3 5

3. Kedalaman inspirasi 3 5

4. Kemampuan untuk mengeluarkan secret 3 5

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

NIC: Manajemen jalan nafas

1. Monitor respirasi dan status O2
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Berikan bronkodilator combiven 2x1 (pagi dan sore)
 RENCANA KEPERAWATAN

B. Diagnosis Keperawatan No. 2

Gangguan Pola Tidur

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam suhu tubuh dalam batas
normal
Kriteria Hasil:
NOC: - Anxiety Control
- Comfort level
- Rest : Extentang pattern
- Sleep : Extentang Pattern
No. Indikator Awal Target

1. Jam tidur 3 5

2. Pola tidur 2 4

3. Kualitas tidur 3 5

4. Efisiensi tidur 2 4

5. Perasaan segar setelah tidur 3 5

6. Tempat tidur yang nyaman 2 4

7. Suhu ruangan yang nyaman 3 5

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

NIC: Sleep Enhancment

1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

C. Diagnosis Keperawatan No. 3

Kesiapan meningkatkan pengetahuan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pengetahuan / pemahaman

pasien meningkat
Kriteria Hasil: NOC knowledge health behavior dan disease proses
No. Indikator Awal Target

1. Pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis 3 5

2. Pemahaman prosedur pengobatan dengan benar 2 4

3. Mampu menjelaskan kembali apa yang telah 3 5

dijelaskan oleh tim kesehatan

Keterangan :
1. Sangat baik
2. Banyak baik
3. Cukup baik
4. Sedikit baik
5. Tidak baik

NIC: Teaching : disease proses

1. Berikan penilaian tingkat pengetahuan paien
2. Jelaskan pafofisiologi penyakit dan gambarkn tanda gejala
3. Diskusikan pilihan terapi dan atau penanganan
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
5. Diskusikan pilihan terapi atau penangan pengobatan yang terbaik
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny E Tanggal : Senin, 15 April 2019

Pengkajian

Diagnosis Medis : TBC

No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang

15 April I 10.00 1. Memonitor S : - Klien mengatakan

2019 respirasi dan status O2 tenggorokannya gatal

2. Mengauskultas O : - Spo2 : 98%

i suara nafas
S: -

3. Memposisikan O: - Suara nafas Ronchi +

pasien untuk memaksimalkan ventilasi
S:-
4. Menganjurkan
pasien untuk istirahat dan nafas dalam O : - Klien terlihat tenang

5. Melatih S:-
Mengeluarkan sekret dengan batuk
O : - Klien batuk

- Sekret dapat di keluarkan

dengan batuk
 No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang

15 April II 10.00 1. S: - Klien mengatakan mengerti

2019 terhadap pola tidur
O: - Klien terlihat memperhatikan
2. S:-
adekuat
O : - Klien terlihat membaca buku
3.
aktivitas sebelum tidur (membaca) S: -

O: - Lampu kamar di matikan

4.
- Suhu ruangan 26-27 C
15 April III 10.00 1. MemBerikan penilaian tingkat S: - Klien mengatakan mengerti
2019 pengetahuan paien
O: - Klien terlihat memperhatikan
2. MenJelaskan pafofisiologi penyakit dan S:-
gambarkn tanda gejala
O :-
3. MenDiskusikan pilihan terapi dan atau
S:-
penanganan
4. MenDiskusikan perubahan gaya hidup O :-
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan S:-
datang dan atau proses pengontrolan
O :-
penyakit

5. MenDiskusikan pilihan terapi atau

 No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang

penangan pengobatan yang terbaik

 Catatan Perkembangan
Nama klien : Ny E Tanggal pengkajian
: 15-04-2019

Diagnosa medis : TUBERCULOSIS Tanggal

Implementasi : 15-04-2019

S O A P I E

DS: DO: Ketidakefektifan 1. Monitor respirasi dan status NIC : Manajemen Jalan Nafas S:
Bersihan Jalan O2
- Klie - RR 20 2. Auskultasi suara nafas, catat - Memonitor respirasi dan status - Klien mengatakn masih
n x/m Nafas batuk
adanya suara tambahan O2
mengatakan - Spo2 Mengauskultasi suara nafas - Klien mengatakan nyeri
3. Posisikan pasien untuk -
tenggorokan 98% Memposisikan pasien untuk menelan
memaksimalkan ventilasi -
nya gatal - Suara memaksimalkan ventilasi - Klien mengatakan tidak
4. Anjurkan pasien untuk
- Klie nafas Ronchi + Menganjurkan pasien untuk sesak
istirahat dan nafas dalam -
n mengatakn - Terdap istirahat dan nafas dalam O:
5. Lakukan fisioterapi dada jika
masih batuk at Sputum perlu - Mengeluarkan sekret dengan - RR : 20x/m
berwarna hijau 6. Keluarkan sekret dengan batuk - Spo2 98%
batuk atau suction - Memberikan NAC 3X1 - Suara nafas Ronchi +
7. Berikan bronkodilator - Klien terlihat tenang
- Sputum dapat di keluarkan
dengan batuk
- Produksi Sputum berwana
hijau
DS : DO: 4 1. Determinasi efek-efek medikasi NIC : Sleep Enhacment S:
terhadap pola tidur 1. Mendeterminasi efek-
- Klien - Klien terlihat Gangguan Pola 2. Jelaskan pentingnya tidur yang efek medikasi terhadap - Klien mengatakan
mengatakan lemas Tidur adekuat pola tidur mengerti dengan
sulit tidur - Jam tidur 5-6 3. Fasilitasi untuk 2. Menjelaskan pentingnya penjelasan perawat
- Klien jam mempertahankan aktivitas tidur yang adekuat O:
mengatakn - Sering sebelum tidur (membaca) 3. Memfasilitasi untuk
tidur tidak terbangun di 4. Ciptakan lingkungan yang mempertahankan aktivitas - Klien terlihat
nyenyak malam hari nyaman sebelum tidur (membaca) membaca buku
5. Kolaborasi pemberian obat tidur 4. Menciptakan lingkungan - Suhu ruangan 26-27
yang nyaman C

DS : DO: Kesiapan 1. Berikan penilaian tingkat 1. MemBerikan penilaian S - Klien mengatakan

meningkatkan pengetahuan paien
- Klien - Klien terlihat pengetahuan
mengatakan -
2. Jelaskan pafofisiologi penyakit
dan gambarkn tanda gejala
3. Diskusikan pilihan terapi dan
atau penanganan
4. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
5. Diskusikan pilihan terapi atau
penangan pengobatan yang
terbaik
tingkat pengetahuan paien mengerti
2. MenJelaskan pafofisiologi
O: - Klien terlihat
penyakit dan gambarkn
tanda gejala memperhatikan
3. MenDiskusikan pilihan terapi
dan atau penanganan
4. MenDiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
5. MenDiskusikan pilihan terapi
atau penangan pengobatan
yang terbaik
 EVALUASI SOAP
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam
Kep

selasa, 16 1 S : - Klien mengatakan masih batuk

april 2019
- Klien mengatan tenggorokan masih sakit saat
menelan
- Klien mengatakan batuk 2-3 x/hari
O : - Klien terlihat memakai masker

- RR 20 x/m
- Irama pernasafan normal
- Tidak ada tarikan dinding dada
- Sputum mampu di keluarkan dengan batuk
- Auskultasi Paru Ronchi pada seluruh thorax
sinistra
NOC : Respiratory Status : Airway patency

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr

1 Frekuensi pernafasan 3 5 4
2 Irama pernafasan 3 5 4

3 Kedalaman inspirasi 3 5 4

Kemampuan untuk 3 5 3
4
mengeluarkan secret
A:

D/ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

T/

1. Memonitor respirasi dan status O2

2. Mengauskultasi suara nafas
3. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan nafas
dalam
5. Melatih Mengeluarkan sekret dengan batuk
P: Lanjutkan Intervensi P 1,2,3,4,5
Selasa, 16 2 S : - Klien mengatakan dapat memulai tidur
april 2019
- Klien mengatakan tidurnya nyenyak
- Klien mengatkan merasa nyaman setelah
bangun tidur
- Klien mengatakan tidak terbangun di malam
hari
- Klien mengatakan tempat tidur nyaman
O:- Jam tidur 7- 8 jam

- Klien terlihat tenang

- Tidak terlihat kantung mata
NOC : Comfort Level, Sleep : Extentang Pattern

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr

1 Jam tidur 3 5 4

2 Pola tidur 2 4 4

3 Kualitas tidur 3 5 5

4 Efisiensi tidur 2 4 4

Perasaan segar setelah 3 5 5

5
tidur

6 Tempat tidur yang nyaman 2 4 4

Suhu ruangan yang 3 5 5

7
nyaman

A:

D/ Gangguan pola tidur

T/

1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap

pola tidur
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Menfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman

P : Hentikan Intervensi
Selasa, 16 3 S - Klien mengatakan mengerti
april 2019
O: - Klien terlihat memperhatikan

NOC : knowledge health behavior dan disease proses

No Indikator Awa akhir

. l

1. Pemahaman tentang 3 5
penyakit, kondisi prognosis

2. Pemahaman prosedur 2 5
pengobatan dengan benar

3. Mampu menjelaskan 3 5
kembali apa yang telah
dijelaskan oleh tim
kesehatan

A:

D/ Kesiapan meningkatkan pengetahuan

T/

1.Berikan penilaian tingkat pengetahuan paien

2.Jelaskan pafofisiologi penyakit dan gambarkn tanda

gejala

3.Diskusikan pilihan terapi dan atau penanganan

4.Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

5.Diskusikan pilihan terapi atau penangan pengobatan

yang terbaik

P : Hentikan Intervensi
 SATUAN ACARA EDUKASI

MANAGEMEN POLA TIDUR PADA PASIEN DENGAN

TUBERCOLOSIS
DisusunUntukMemenuhiTugasLaporanProfesiNers
DepartemenMedikal

Disusun Oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 Materi : Penyakit TBC
Pokok Bahasan : PolaTidur
Tempat : Ruang Ruby RS lavalette
Waktu : SENIN, 15 April 2019

SETTING PROSES
 ESTABLISHING TRUST
 ASSES PATIENT NEEDS
 SETTING PRIORITIES AND TIME FRAME
 DELIVERING THE EDUCATION CONTENTS
 EVALUATION-RE EVALUATION FOLLOW UP STRATEGIES

MEDIA
 -
SKENARIO EDUKASI
 Pada sesi ini bersifat INDIVIDUAL, yaitu perawat dengan pasien.
Dalam edukasi yang ditekankan adalah komunikasi interpersonal
antara perawat dengan klien. Klien lebih banyak diberikan
kesempatan untuk mengungkapkan kesulitan-kesulitannya dan
perawatan memfasilitasi untuk menemukan solusi.
 Pada sesi ini dilakukan diruang rawat ruang ruby RS lavalette.

METODE
 Diskusi
 Tanya jawab

Tindakan Aktivitas Implementasi

STEP 1: Perawat Perawat menyebutkan nama dan profil

Establishing memperkenalkan diri dirinya
Trust ex : selamat pagi IBU saya perawat Ilmi
yang betugas pagi ini. Boleh tau nama ibu?

klien :selamat pagi mas Saya ibu Endah

Perawat menjelaskan Perawat menjelaskan perannya, apa yang

perannya bias dilakukan untuk klien.
ex : peran saya sebagai perawat akan
memberikan infomasi kepada ibu

Informed consent Meminta persetujuan klien serta kontrak

dankontrak waktu lamanya sesi edukasi
ex : pada hari ini kita akan membicarakan
 kesulitan yang ibu alami nggih.

Klien : baik pak

Menciptakan interaksi Menekankan kepada klien pentingnya
yang “trust-honest” keterbukaan dan kejujuran selama sesi
edukasi
ex :bagaimana kabar ibu hari ini?
Istirahatnya tadi malam seperti apa?

Klien : iya Alhamdulillah kabar saya baik”

saja dan saya masih sulit tidur mas tadi
malam

STEP 2: Menyusun list masalah - Perawat membantu klien untuk

Assess yang akan dijadikan topic mengidentifikasi kesulitan-kesulitan yang
Patient’s edukasi dialami klien
Needs Ex : menurut ibu kondisi kesehatan ibu
saat ini yg menjadi masalah dan apa saja
keluhan yang saat ini bapak rasakan
sangat menganggu?

Klien :iya menurut saya kondisi

kesehatan saya saat ini kurang baik,
saya sulit tidur mas. Perasaan saya tidak
enak karena kurang tidur
- Untuk memudahkan, klien dapat
dibimbing untuk menulis list masalah
- Ada pengetahuan dasar yang harus
dipastikan oleh perawat (misal:
pemahaman klien tentang penyakitnya
dan tatalaksana penyakitnya).
ex : baik bu, sekarang mari kita susun
apa saja masalah yang ibu alami dan kita
akan coba mengatasi satu persatu ya bu.

Klien : iya itu tadi yang saya sebutkan

merupakan masalah-masalah yang saya
alami saat ini dan menurut saya yang
paling menganggu ialah tidur saya

- Perawat diperbolehkan untuk

“mengusulkan” materi yang perlu
dikuasai oleh klien. Hal ini dimaksudkan
untuk membantu klien mengidentifikasi
masalah yang mungkin terlewatkan oleh
klien

STEP 3: Mengarahkan klien untuk - Perawat membantu klien untuk memilih

Setting menentukan topik yang masalah yang dinilai paling berat/sulit
Priorities And dinilai perlu untuk segera - Perawat dapat membantu klien
Time Frame diatasi melakukan pembobotan masalah sesuai
dengan urgensi masalah tersebut
ex :baiklah karena ibu merasa bahwa
masalah tidur sangat penting. Saya saat
ini kita berdiskusi bagaimana untuk
mengatasi masalah tidur ibu nggih.

Klien : baik saya setuju, saya mohon mas

perawat bisa memberikan saya informasi
bagaimana cara agar saya dapat tidur
dengan cukup

Menyusun deadline - Perawat membantu klien untuk

pencapaian menentukan waktu yang dibutuhkan
untuk mengatasi masalah sesuai topik
yang disepakati
ex :dari masalah yang ibu alami berapa
lama waktu yang ibu perlukan agar
masalah tersebut dapat teratasi?

Klien :saya akan mencoba selama satu

hari setelah ini.

STEP 4: Memberikan edukasi Edukasi dapat diberikan menggunakan

Delivering kepada klien mengenai berbagai macam metode dan media
The topik yang telah seperti:
Education disepakati - Diskusi
Contents - Demonstrasi
- Praktikum
- Video
Sebagai tambahan, perawat juga dapat
menggunakan teknik-teknik komunikasi
terapeutik seperti:

- Focusing
- Rewarding
- Reflecting
- Silence
- Motivational interviewing
(harusdilakukansaatpraktikum)
Perlu diperhatikan disini adalah perawat
tidak boleh menyalahkan klien meskipun
apa yang dilakukan oleh klien adalah
salah/tidak tepat
 ex :baik bu, saya akan mencoba
memberikan cara alternative agar ibu bias
mendapatkan tidur yang berkualitas.

Apakah ibu tau penyebab ibu sulit tidur ?

Klien :iya saya sedang banyak fikiran mas

dan ditambah lagi saya juga batuk, karena
sakit ini saya meninggalkan anak saya
ngak ada yang mengurus dan kalo di bawa
ke rumah sakit kasian takut tertular.

Ex: oh, seperti itu nggih bu, baiklah saya

akan memberikan beberapa cara yang
dapat ibu lakukan agar dapat memulai
tidur. Sebelum tidur ibu bisa membaca
buku dan minum susu. Ibu juga harus
membasuh tangan dan kaki agar perasaan
menjadi nyaman. Dan satu lagi gunakan
pakaian yang baru dan bersih. Saya akan
memberitahu keluarga ibu agar tidak
membuat kebisingan pada saat waktu tidur
dan mematikan lampu kamar saat ingin
tidur.

Klien : oh seperti itu ya mas, baik akan

saya coba lakukan mas

Perawat member - Memastikan apakah klien mengerti

kesempatan kepada klien dengan materi yang disampaikan
untuk menyampaikan - Memastikan bahwa materi yang
feedback disampaikan sesuai dengan kebutuhan
klien
ex :apakah ibu sudah mengerti dengan
informasi yang saya sampaikan?

Klien : iya saya mengerti mas

ex :menurut ibu informasi yang saya

sampaikan apakah sudah sesuai untuk
mengatasi masalah yang ibu alami?
 Klien : iya sesuai mas untuk mengatasi
masalah yang saya alami
STEP 5: Perawat mengevaluasi Perawat menanyakan kepada klien
Evaluation-Re implementasi materi kesulitan apa yang dialami saat
Evaluation- edukasi oleh klien implementasi.
Follow Up
Strategies Perawat melakukan Perawat memberikan solusi serta
rencana tindak lanjut atau memodifikasi teknik pembelajaran
modifikasi pembelajaran sebagaimana yang tercantum pada STEP4
Terminasi sesi edukasi - Perawat mereview materi-materi penting
yang telah disampaikan
- Menutup sesi edukasi
ex: baiklah saya rasa percakapan kita
cukup sampai disini, mudah-mudahan
informasi yang saya berikan dapat
membantu ibu mengatasi masalah yang
dialami,
salamat pagi bu
 LAPORAN RESUME KASUS

MINGGU KE-2

DI RUANG RUBI RS LAVALETTE KOTA MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Laporan Tugas Profesi

Departemen Medikal

Oleh:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RESUME KASUS
Nama Pasien : Ny Hari/Tanggal : Senin, 15 April 2019
No. Rekam Medis Pasien : 16203xxx Diagnosa Medis : CKD dan HD

S O A P I E
 Pasien  Edema Diagnosa Tujuan NIC: Fluid/Electrolite S
mengatakan  Pitting edema Medis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management  Pasien mengatakan
CKD dan HD selama 1x24 jam diharapkan kelebihan
tubuhnya 1.Memonitor BB pasien tubuhnya bengkak
 Gelisah volume cairan dapat teratasi atau 2.Memonitor tanda-
bengkak  Penambahan berat Diagnosa berkurang tanda kesulitan terutama pd kaki
Keperawata NOC: “Fluid Overload Severity” pernapasan (dispnea,
terutama pd badan dalam waktu takipnea, dan nafas
n No Outcome 1 2 3 4 5 O
kaki Kelebihan 1. edema √ √ dangkal)
singkat  Pitting edema
2.  TTV dalam √ √ 3.Memonitor TTV
Volume Cairan 4.Memonitor Intake dan
Perubahan berat batas normal  Gelisah
jenis urine Output
3.  Elektrolit √ √  Penambahan berat
5.Memonitor perubahan
serum dalam BB pasien setelah badan dalam waktu
batas normal dialisis
4  Irama jantung 6.Memonitor respon singkat
dan hemodinamik pasien Perubahan berat jenis
pernapasan untuk dialisis urine
5 reguler 7.mengubah
 BB stabil posisi/tinggikan bagian
tubuh pasien yang A
NIC: Fluid/Electrolite Management Masalah teratasi
mengalami edema
1. Monitor BB pasien 8.mengajarkan pasien sebagian sesuai dengan
2. Monitor tanda-tanda kesulitan pernapasan tentang rasional indikator NOC
(dispnea, takipnea, dan nafas dangkal) pemenuhan
3. Monitor TTV kebutuhan cairan dan P
4. Monitor Intake dan Output nurisi Lanjutkan intervensi
NIC: Fluid/Electrolite
5. Monitor perubahan BB pasien setelah dialisis 9. Menyiapkan
Management
6. Monitor respon hemodinamik pasien untuk pasien untuk terapi
dialisis dialisis 1,2,3,4,5,6
7. Ubah posisi/tinggikan bagian tubuh pasien
yang mengalami edema
8. Ajarkan pasien tentang rasional pemenuhan
kebutuhan cairan dan nurisi
9. Menyiapkan pasien untuk terapi dialisis
 Nama Pasien : Ny Erna Hari/Tanggal : senin, 15 April 2019
No. Rekam Medis Pasien : 18038xxx Diagnosa Medis : CKD dan HD

S O A P I E

Pasien  Edema Diagnosa Tujuan NIC: Fluid/Electrolite  S

mengatakan Medis Management Pasien mengatakan
tubuhnya  Pitting edema Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tubuhnya bengkak terutama
bengkak pd CKD dan HD diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi atau 1. Memonitor BB pasien pd kaki
bagian kaki  Gelisah berkurang 2. Memonitor tanda-tanda
Diagnosa kesulitan pernapasan O
ka/ki  Pitting edema
 Penambahan Keperawatan NOC: “Fluid Overload Severity” (dispnea, takipnea, dan
berat badan  Gelisah
1. nafas dangkal)
dalam waktu Kelebihan No Outcome 1 2 3 4 5  Penambahan berat badan
3. Memonitor TTV dalam waktu singkat
singkat Volume Cairan 1. edema √ √ 4. Memonitor Intake dan  Perubahan berat jenis urine
2.  TTV dalam batas √ √ Output
 Perubahan berat normal 5. Memonitor perubahan BB A
jenis urine 3.  Elektrolit serum dalam √ √ Masalah teratasi sebagian
pasien setelah dialisis
batas normal 6. Memonitor respon sesuai dengan indikator NOC
4  Irama jantung dan hemodinamik pasien
P
pernapasan reguler untuk dialisis Lanjutkan intervensi
 BB stabil 7. mengubah NIC: Fluid/Electrolite
NIC: Fluid/Electrolite Management posisi/tinggikan bagian Management
4. Monitor BB pasien tubuh pasien yang 1,2,3,4,5,6
5. Monitor tanda-tanda kesulitan mengalami edema
pernapasan (dispnea, takipnea, dan nafas dangkal) 8. mengajarkan pasien
6. Monitor TTV
tentang rasional
7. Monitor Intake dan Output
8. Monitor perubahan BB pasien pemenuhan kebutuhan
setelah dialisis cairan dan nurisi
9. Monitor respon hemodinamik 9.Menyiapkan pasien
pasien untuk dialisis
untuk terapi dialisis
10. Ubah posisi/tinggikan bagian tubuh
pasien yang mengalami edema
11. Ajarkan pasien tentang rasional
pemenuhan kebutuhan cairan dan nurisi
S O A P I E

12. Menyiapkan pasien untuk terapi

dialisis

Nama Pasien : Tn W Hari/Tanggal : senin, 16 April 2019

No. Rekam Medis Pasien : 190115182 Diagnosa Medis : CVA Infark

S O A P I E

.  Diagnosa Tujuan NIC “Bed Rest Care, Body  S

Medis Pasien mengatakan
Mechanics Promotion”
Tujuan: Setelah diberikan intervensi keperawatan tubuhnya bengkak terutama
CVA 1) Menjelaskan tujuan pd kaki
selama 1x24 jam, klien mampu menggerakkan anggota
perawatan “bed rest”
Diagnosa tubuhnya O
Keperawatan 2) Mempoisikan pasien  Pitting edema
Kriteria Hasil: NOC “Mobility”
dengan posisi yang  Gelisah
Hambatan  Keseimbangan baik  Penambahan berat badan
tepat dalam waktu singkat
Mobilitas Fisik  Koordinasi baik
3) MeMonitor kondisi kulit  Perubahan berat jenis urine
 Pergerakan otot baik
4) Membantu ADL pasien A
 Pergerakan sendi baik
5) Berkolaborasi dengan Masalah teratasi sebagian
No Outcome 1 2 3 4 5 sesuai dengan indikator NOC
terapis dalam rencana
1. Keseimbangan baik √ √
terapi gerakan mekanik P
2. Koordinasi baik √ √ Lanjutkan intervensi
3. Pergerakan otot baik √ √ 6) Mengajarkan ROM NIC: Fluid/Electrolite
4 Pergerakan sendi baik √ √ pasif dan aktif Management
NIC “Bed Rest Care, Body Mechanics Promotion” 1,2,3,4,5,6
7) Monitor perkembangan
1. jelaskan tujuan perawatan “bed rest” gerakan pasien
2. poisikan pasien dengan posisi yang tepat
3. Monitor kondisi kulit
4. bantu ADL pasien
5. kolaborasi dengan terapis dalam rencana terapi
gerakan mekanik
6. ajarkan ROM pasif dan aktif
7. Monitor perkembangan gerakan pasien