FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn N
2. Umur : 58 Tahun
3. Alamat :-
4. Agama :-
5. Tanggal masuk RS/RB :-
6. Nomor Rekam Medis : -
7. Bangsal :-

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)
Pasien gelisah dan berbicara melantur dengan GCS 125 , tidak
ditemukan sianosis maupun suara nafas tambahan
2. Breathing
Bentuk dada simetris, RR 18x/m, irama reguler, tidak ditemukan
penggunaan otot bantu pernafasan maupun tanda trauma dada
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 120/70mmhg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,5C
4) Respirasi : 18x/menit
b. Capilarry refill :-
c. Akral :-

4. Disability
a. GCS
E: 1 M: 2 V: 5
b. V (vocalises) : pasien gelisah dan berbicara melantur
c. Pupil :-
d. Gangguan motorik :-
e. Gangguan sensorik :-
5. Expose, Examine dan Evaluate
Tidak ditemukan cidera atau trauma tulang belakang, terdapat trauma
stigmata terdapat vulnus laceratum post hecting di regio oksipital sinistra.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Anamnesis
 Alergi : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun
obat    obatan
 Medikasi : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
Pasien      tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak
mengkonsumsi      narkoba
 Pertinent medical history : Pasien tidak memiliki riwayat sakit kronis
ataupun minum obat-obatan sebelumnya
  Last meal : -
 Event : setelah mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal terjatuh
dari motor sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Kepala
pasien terbentur aspal jalanan dan pasien tidak sadarkan diri
pasca kecelakaan
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, rambut hitam, ditemukan lesi diregio oksipital,
fraktur os oksipital kiri, ada jahitan di oksipital kanan
b. Mata:
Hematom, pupil isokor, kelopak mata tertutp, tidak membuka
walaupun diberikan  rangsangan
c. Hidung:
Bentuk simetris, keluar darah, polip(-), cupinh hidung (-),
terpasang NGT
d. Mulut & tenggorokan:
Bentuk simetris, tidak ditemukan lesi, kering (+), gigi kotor.
Perdarahan(-),
e. Telinga:
Bentuk simetris, lesi(-), perdarahan (-)
f. Leher:
Bentuk simetris, lesi (-), perdarahan(-), distensi vena
junggularis (-), kaku (+)
 Thorak & Dada:
a. Jantung
- Inspeksi : bentuk dada simetris
- Palpasi :ictus cordis teraba di ics V midclavicula kiri
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi jsntung S1 dan S2 normal tidak ada mur-mur
b. Paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, rr 18x/menit regular,
tidak Nampak penggunaan otot bantu pernafasan
- Palpasi : vocal premitus sama pada lapang paru kanan dan kiri
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan pada paru kanan dan
kiri
  Payudara & Ketiak
Tidak terdapat benjolan maupun luka, tidak ada pembesaran getah
bening aksila
 Punggung & Tulang Belakang
Bentuk tulang punggung normal, tidak ditemukan lesi maupun
krepitasi, kaku (+)
 Abdomen
a.Inspeksi : bentuk simetris, tidak ditemukan lesi
b.PalpasI : kaku(-), rebound tenderness (-)
c.Perkusi : suara normal( tympani ), hipertympani (-)
d.Auskultasi : bibing usus 10x/menit
 Genetalia & Anus
a.Inspeksi : normal. Lesi (-), perdarahan (-), terpasang dower
catheter ukuran 16
b.Palpasi : massa (-)
 Ekstermitas
a.Atas : simetris kanan dan kiri, lesi (-), krepitasi(-), kekuatan otot 1/1
b.Bawah : simetris kanan dan kiri, lesi (-), krepitasi(-), kekuatan otot
1/1
 Sistem Neorologi
    GCS 125 dengan diagnose cidera kepala berat
 Kulit & Kuku
Kulit : lesi (-), jejas (-) Kuku : tidak ada kelainan pada kuku

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT-Scan : lesi hiperdens mengisi sulci dan falx cerebri 9 (slice
11-19), struktur mediana tidak terdeviasi, system ventrikel tidak
menyempit, sulci dan gyri normal, tampak defek fr os oksipital
kiri, tampak pemadatan intrasinus maksilaris kiri, ethmoidalis kiri
dan sfenoidalis (slice1-7), celula mastoidea kanan dan kiri baik
 Peningkatan leukosit