KUESIONER RESPONDEN: PENDERITA / SUSPECT AVIAN

INFLUENZA DAN KELUARGA PENDERITA / SUSPECT AVIAN

INFLUENZA YANG BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH KOTA
BANDUNG
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor responden :
2. Nama :
3. Alamat :
4. Usia :
5. Jenis Kelamin :
a) Laki-laki
b) Perempuan
6. Pekerjaan :
a) Tidak bekerja/Anda rumah tangga
b) Buruh tani/pabrik
c) Pegawai negri/TNI/Polri
d) Pegawai swasta
e) Dagang/swasta
f) Pensiunan
g) Lain-lain
7. Pendidikan :
a) Tidak sekolah/tidak tamat SD
b) Tamat SD/sederajat
c) SLTP/sederajat
d) SLTA/sederajat
e) Akademi/perguruan tinggi
8. Adakah anggota keluarga yang terpapar penyakit avian influenza/flu burung?
a) Ada
b) Tidak ada

PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti.
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara anggap paling tepat
dengan cara memberi tanda silang (X) pada huruf yang benar dari setiap pertanyaan.
3. Dalam pengisian angket mohon diisi secara jujur. Karena penulis menjamin bahwa
jawaban yang diterima hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

II. PENGETAHUAN
1. Flu burung adalah?
a) Flu burung adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus influenza tipe A
yang ditularkan oleh unggas ke manusia
b) Flu burung adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus influenza tipe A
yang ditularkan oleh manusia ke manusia
 c) Flu burung adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus influenza tipe A
yang ditularkan oleh manusia ke unggas
d) Flu burung adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus influenza tipe A
yang ditularkan oleh unggas ke ungags
2. Pernahkah anda mendengar tentang penyakit avian influenza / flu burung pada
manusia?
a) Pernah
b) Tidak/belum pernah
3. Dapatkah Anda menyebutkan gejala-gejala penyakit flu burung pada manusia?
a.) Nyeri sendi, demam, batuk
b.) Nyeri sendi, timbul bintil-bintil pada kulit, sakit kepala
c.) Diare, mata iritasi, tidak nafsu makan
4. Dapatkah Anda mengetahui yang bukan merupakan gejala-gejala penyakit flu burung
pada unggas?
a) Kebiruan (sianosis) pada jengger
b) Keluar cairan dari hidung
c) Mencret
d) Lemah
e) Perdarahan subkutan
5. Apakah avian influenza dapat menular?
a) Ya
b) Tidak
6. Bagaimana cara penularan avian influenza?
a) Melalui udara dan kontak dengan penderita (bersentuhan, muntah, dll)
b) Melalui darah dan ASI
c) Melalui media air
7. Apakah avian influenza dapat dicegah?
a) Ya
b) Tidak
III. SIKAP

NO PERNYATAAN TS KS S SS
1 Saya sudah mengerti tentang pengertian
penyakit flu burung
2 Saya mengetahui bahwa penyakit flu
burung tidak hanya menyerang unggas,
tetapi juga manusia
3 Saya dapat mengidentifikasi gejala-gejala
yang diakibatkan oleh penyakit flu burung
pada manusia maupun pada unggas
4 Saya mengetahui bahwa penyakit flu
burung dapat menular
5 Apabila saya penderita, saya selalu rajin
memakai masker sebagai langkah
pencegahan penularan flu burung
IV. PERILAKU

N PERNYATAAN YA TIDAK
O
1 Apakah di daerah tempat tinggal Anda terdapat banyak
unggas?
2 Jika anda memelihara binatang khususnya unggas, apakah
anda membersihkan kandangnya secara rutin?
3 Ketika anda mengetahui bahwa unggas yang anda miliki
terindikasi penyakit flu burung, apakah anda akan segera
melakukan penanganan kesehatan pada unggas tersebut?
4 Apakah anda mengetahui faktor-faktor apa saja yang dapat
menjadi proses penularan penyakit flu burung?
5 Apakah anda mengetahui cara mengantisipasi atau
mencegah proses penularan penyakit apabila telah terjadi
adanya kasus flu burung di lingkungan anda?
6 Apakah Anda atau keluarga Anda melaksanakan secara
tertib gaya hidup sehat, bersih dan higienis (Contoh:
mencuci tangan sebelum makan, memakai masker saat
dalam keadaan kurang sehat) guna menghindari atau
mencegah adanya penularan penyakit flu burung?