Nomor : Kepada

Lampiran : Yth, Kepala Dinas Tanaman Pangan

Perihal : Permohonan Alih Fungsi Tanah & Holtikultura Kab.Merauke
Di-
Merauke

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Kampung Wasur, Distrik Merauke
Kabupaten Merauke, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Meri Yanti Padang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Palopo, 18 April 1972
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Mawar No. 04 Blorep Permai, Rt/Rw 007/007, Kelapa Lima,
Kabupaten Merauke

Bahwa Sertifikat Tanah atas nama Meri Yanti Padang dengan nomor sertifikat hak milik M.1449
dengan ukuran 5.000 M2 (LIMA RIBU METER PERSEGI) yang beralamat di Wasur,
Desa/Kelurahan Rimba Jaya, Kecamatan Merauke yang masih berstatus lahan pertanian.
Dengan hal tersebut diatas bahwa tanah yang bersangkutan sudah masuk dalam permohonan alih
fungsi secara kolektif yang di ajukan oleh Perangkat Kampung.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wasur, 26 Januari 2021

KEPALA KAMPUNG

Penyuluh Pertanian Lapangan Kepala Distrik Merauke

SUNARYO, S.ST HERMAN KANGGION, S.STP