SURAT PERNYATAAN

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. HERY MUJIONO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. HERMACON UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Jalak No. 9 Bandung
Jl. Cipedes Tengah I No. 35 Bandung
Tlp. Kantor : (022) 2504753 - 2011621

Setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Konsultansi Unit
Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Cirebon untuk Pekerjaan Penyusunan Rencana Detail Tata
Ruang (RDTR) Kawasan Startegis Kabupaten Kepentingan Pertumbuhan Ekonomi Untuk
Kawasan Plumbon Kabupaten Cirebon , maka dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. badan usaha dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya;

2. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

3. tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun, apabila dalam dokumen anggaran yang
telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan
dilampauinya batas anggaran yang tersedia kegiatan tersebut;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung,

CV. HERMACON UTAMA

Ir. HERY MUJIONO

Direktur