SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEKAR TANI / HERAWATI
Jabatan : Pemilik
NIK / Paspor* : 3376017112650058
Alamat Email : herawatihartono9@gmail.com
Nomor NIB* : 8120111060048

1. Bahwa saya :
( ) Melakukan sendiri pengisian data OSS
( ) Menguasakan pengisian data OSS ( Sertakan surat kuasa)**
2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan
perlu dirubah/dihapus.
Kesalahan berupa : Mohon di buka kembali username dan password karena
lupa/hilang.
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan
aslinya.
4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat dipergunakan sebagai alat bukti
yang sah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tnpa
paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibathukum yang timbul.

Brebes,
YANG MEMBERI PERNYATAAN***

Materai 6000

(Nama & Jabatan)

Note :
* Lampirkan fotocopy / scan
** Sertakan surat kuasa
*** Gunakan stempel / kop surat (bila ada)