PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
JL. CIPEUNDEUY–RAJAMANDALA NO. 604 TELP. 022 – 6970210
Email: pkmcipeundeuy@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

TANGGAL :
NO SURAT :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tedja Oktari Somantri, S.Kep., Ners
Nip : 199110282020122015
Jabaatan : Bendahara Barang Puskesmas Cipeundeuy

Telah menyerahkan barang kepada

Nama :
Nip :
N JUMLAH
JENIS BARANG NOMOR SERI KET/PARAF
O BARANG
1 Thermostat 1 Baik
2 Alkes Anak 1 Baik
3 Head Lamp 1 Baik
4 Tabung Oksigen Besar 1 Baik
5 Partus Set 1 Baik
6 UU Sterilizer 1 Baik
7 Examination Lamp 1 Baik
8 Tabung Oksigen Kecil 1 Baik

Bendahara Barang Yang Menerima

Tedja Oktari Somantri, S.Kep.,Ners

Nip. 199110282020122015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cipeundeuy

Odih, SKM
Nip. 196809081989031008