SURAT PERNYATAAN

No.: 21.328/ITS.00/F.05/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Weni Hastuti, M.Kes., Ph.D.

Nama PT : Institut Teknologi Sains & Kesehatan (ITS) PKU
Muhammadiyah Surakarta :

Jabatan : Rektor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data, informasi, dan berkas yang kami
ajukan dalam permohonan NIDK atas nama tersebut di bawah ini adalah yang sebenarnya,
sebagai berikut:
 Nama : Sri Enawati, S.Kp., M.Kes.
 NIK : 3311074608740002
 TTL : Wonogiri, 6 Agustus 1974
 Alamat : Ngowan, RT. 01 RW. 04 Kenokorejo Polokarto Wonogiri

Jika dikemudian hari ternyata ditemukan data, informasi dan berkas yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung resiko/sanksi administratif oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan/Lembaga lain yang berwenang. Selain itu, jika ternyata dikemudian hari
ditemukan hal-hal yang berimplikasi terhadap masalah hukum, saya bertanggung jawab
penuh dan tidak melibatkan pihak lain, baik secara personal maupun kelembagaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak
lain.

Surakarta, 10 April 2021

Rektor,

Weni Hastuti, M.Kes., Ph.D.

NPP.12001010038