FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. RM: ……………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS: …………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa: ……………………
Suku/Bangsa : …………………..
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat :
………………………………………………………………………...
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita :
………………………………………………..................................
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
………………………………………………................................
Kebiasaan berobat :
………………………………………………................................
Alergi :
………………………………………………................................
Kebiasaan merokok/alkohol :
………………………………………………................................
I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama :
………………………………………………................................
………………………………………………..................................
………………………………………………..............................
Riwayat keluhan utama :
………………………………………………..................................
………………………………………………..................................
………………………………………………............................
Upaya yang telah dilakukan:
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
 Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
………………………………………………........................
………………………………………………................................
………………………………………………........................................
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
………………………………………………................................
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
………………………………………………................................
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
 S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt HR:
….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  TT  lengan kanan  cyanosis TT
 oral  kuat berbaring cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)
………………………………………………................................
TB : …. cm BB : ….. kg.

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
……………………………………………………………………………
Trachea :
……………………………………………………………………………
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis 
batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy 
respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing
finger
Suara jantung:
 normal
adakelaina (sebutkan) ……………………………………………………
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites
tdk ada
lainnya(sebutkan) ……………………………………………………………
2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma 
gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher(sebutkan)
…………………………………………………………………...
Refleks(spesifik):
…………………………………………………………………
-Lainnya(sebutkan)
……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri :
……………………………………………………………………
- kanan :
……………………………………………………………………
Penciuman :
……………………………………………………………………
Pengecapan :  manis: …………  asin: ………………
 pahit: …………...
Penglihatan :
- kiri :
…………………………………………………………………...
- kanan :
……………………………………………………………………
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………
 tekan: ………….

2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri
 dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
  tidak ada masalah
Alat Bantu (sebutkan)
…………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan)
……………………………………………………………………..
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok :
……………………………………………………………
Abdomen :
……………………………………………………………

……………………………………………………………
Rectum :
……………………………………………………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
 kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar
 lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
…………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………………
Diet khusus:
………………………………………………………………………………
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang
 perlukaan
Lokasi
………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang
 perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
 Tulang belakang :
………………………………………………………………..

Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan
 pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon: ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin :
Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………

Perempuan :
- Payudara :
Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin :
Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan)
…………………
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama …..... jam lama …..... jam
jam …...... s/d jam …........ jam …......... s/d jam …......
Tidur Malam lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam jam …......... s/d jam
…............ …............
Gangguan
Tidur
3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam jam …......... s/d jam ….....
….......
Jenis Aktifitas

Tingkat
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung 
defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa
 Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa
 Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual
agama yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan
 Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan
 Lainnya (sebutkan) …………………
 Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam
menghadapi situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan
 Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………
………...…...
……………………………………………………………………………….
……………………...
………………………………………………………………………………
………………...
…………………………………………………………………………….......
............................................................................................................

5.2 X Ray :
………………………………………………………………………………
……………...…...
……………………………………………………………………………….
…………...........................................................................................................
............

5.3 USG :
………………………………………………………………………………
……………...…...
……………………………………………………………………………….
…………...........................................................................................................
...........
5.4 EKG :
………………………………………………………………………………
……………...…...
……………………………………………………………………………….
…………...........................................................................................................
...........
Lain-lain (sebutkan):
………………………………………………………………………………
……………...…...……………………………………………………………
VI. TERAPI
………………………………………………………………………………
……………...…...
……………………………………………………………………………….
……………………...
………………………………………………………………………………
………………...
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Tanda Tangan
Mahasiswa

……………………….
NIM.
 ANALISA DATA
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM
: ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang
: ................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

DIAGNOSA
KEPERAWATAN : ....................................................................................................................................................................................................
........
.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

DIAGNOSA
KEPERAWATAN : ....................................................................................................................................................................................................
........
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

E VALUAS I

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf