No Uraian Seni Selas Rabu Kami Juma Sabtu Mingg Supervisor Keterangan
. n a s t u
KR KS
2. Air Mengalir
3. Lantai
4. Kloset
5. Dinding
6. Langit-langit
7. Cairan antiseptik
8. Pintu berfungsi
Minggu :
Bulan :
Keterangan :
KR : Kepala Ruang
KS : Kepala Kesling
Mengetahui,
Petugas Sanitasi
( )